Možné prediktivní faktory rozvoje akutní mediastinitidy na základě epidemiologické studie hlubokých krčních infekcí na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Plzeň v letech 2015–2024

Souhrn

Úvod: Hluboké krční infekce jsou zánětlivým postižením fasciemi definovaných oblastí krku, které vznikají z mnoha příčin, nejčastěji však na podkladě odontogenní etiologie. Diagnostika, která bývá mnohdy velice obtížná, je založena na symptomatologii, na důkladném klinickém vyšetření následovaném provedením výpočetní tomografie (CT) s podáním kontrastní látky. Léčba spočívá v provedení pečlivé chirurgické drenáže zánětlivého ložiska v celkové anestezii společně s okamžitým zahájením parenterální antibiotické terapie. Cíle práce: Cílem práce bylo vypozorovat možné rizikové faktory rozvoje akutní mediastinitidy na základě dat z naší retrospektivní studie. Jako potenciální rizikový faktor jsme předpokládali špatný stav imunitního systému či metabolické poruchy a s tím související vysoký body mass index (BMI) u obézních pacientů. Materiál a metodika: Do retrospektivní analytické studie bylo zařazeno 72 pacientů, z nichž 68 splnilo zařazovací kritéria, z toho bylo 42 mužů (61,8 %) a 26 žen (38,2 %). Tato data byla následně statisticky zanalyzována. Výsledky: Ve sledovaném souboru 68 pacientů byl prokázán jako nejsilnější možný prediktivní faktor rozvoje akutní mediastinitidy u pacientů trpících hlubokým krčním zánětem C-reaktivní protein (CRP) (p < 0,0001). Dále se jako statisticky významné faktory prokázaly leukocytóza (p = 0,0013), koncentrace močoviny v séru (p = 0,0030), dále postižení více než jednoho krčního prostoru (p = 0,0002) a také trombocytóza (p = 0,0032). Mediastinitida byla zaznamenána celkově u 12 pacientů (17,6 %), z nichž 2 (16,7 %) zemřeli, u zbylých 56 pacientů (82,4 %) k rozvoji této komplikace nedošlo. Závěr: Z možných rizikových faktorů rozvoje akutní mediastinitidy se jako statisticky nejvýznamnější ukázalo vysoké CRP. Zajímavostí je, že statisticky významným rizikovým faktorem rozvoje akutní mediastinitidy je kombinace dvou faktorů, a to vysokého CRP a relativně nízkého nárůstu hladiny leukocytů, jejichž počty se výrazně neliší oproti jejich počtu u pacientů s hlubokou krční infekcí nekomplikovanou akutní mediastinitidou. U každého pacienta s hlubokou krční infekcí je tedy nutné provádět opakovaně krevní testy a pozorovat dynamiku zánětlivých parametrů, konkrétně CRP a leukocytózu, a vždy aktivně jednat při vzniku život ohrožující komplikace –⁠ akutní mediastinitidy.

Klíčová slova:

antibiotická terapie – mediastinitida – hluboký krční zánět – fascie krku

Úvod

Hluboké krční infekce představují závažnou klinickou jednotku v oborech otorinolaryngologie a intenzivní medicíny. Ačkoli jsou relativně vzácné, v důsledku rychlého šíření infekce přes anatomické prostory krku a hrudníku mohou vést k těžkým, život ohrožujícím komplikacím. Vzhledem k přítomnosti četných cévních a nervových struktur v oblasti krku, jeho blízkosti k dýchacím cestám a přímé anatomické kontinuitě s mediastinem je adekvátní diagnostika a léčba těchto stavů pro přežití pacientů klíčová [1].

Infekce mohou vznikat z různých primárních ložisek. Mezi nejčastější příčiny patří odontogenní infekce, infekce tonzilární oblasti, faryngeální a laryngeální infekce nebo infekce vznikající v důsledku traumat, chirurgických výkonů či iatrogenních intervencí –⁠ jako např. intubace, tracheotomie či punkce [2]. U dětí jsou naopak častější infekce vycházející z lymfatických uzlin nebo horních dýchacích cest. Rizikovými faktory jsou zejména diabetes mellitus, imunosuprese, alkoholizmus, a malnutrice [3].

Pro správnou diagnostiku a následnou chirurgickou revizi je nutné znát důkladně anatomii hlubokých krčních prostor. V krční oblasti rozlišujeme povrchovou a hlubokou krční fascii. Povrchová fascie leží těsně pod kůží. Jedná se o málo zřetelnou vrstvu smíšenou s podkožním tukem. V oblasti krku obaluje musculus platysma, v oblasti hlavy mimické svaly. Hluboká krční fascie se skládá ze tří listů –⁠ povrchového, středního a hlubokého. Povrchový list hluboké krční fascie vychází ze šíjové krajiny a trnových výběžků krčních obratlů, distálně končí na hrudní a klíční kosti. Fascie kryje musculus trapez ius a musculus sternocleidomastoideus, kraniálně přechází přes podčelistní a příušní žlázy a žvýkací svaly. Střední list hluboké krční fascie, nazývané také viscerální fascie, obaluje viscerální orgány krku včetně cév a nervů, tedy štítnou žlázu, průdušnici, hltan a jícen. Ventrálně se šíří od jazylky dolů k hrudní kosti a je spojena s perikardem. Její část kryjící přední plochu průdušnice je místy dobře vyvinutá a je nazývána fascia praetrachealis. Zadní porce fascie za jícnem a hltanem se táhne až ke spodině lebeční. V místech, kde je viscerální fascie oslabena, může dojít k šíření infekce z hltanu do okolí. Hluboký list hluboké krční fascie leží těsně na tělech obratlů a rozprostírá se laterálně k příčným výběžkům obratlů, dále dorzálně k páteři, kryje hluboké svaly krku a upíná se na trnové výběžky obratlů. Hluboký list hluboké krční fascie se dále dělí na prevertebrální fascii a alární fascii. Prevertebrální fascie se upíná na spodinu lebeční, leží před těly obratlů a distálně sbíhá až ke kostrči. Alární fascie leží mezi prevertebrální fascií a středním listem hluboké krční fascie za hltanem a jícnem. Alární fascie se též upíná na lebeční spodinu, od úrovně C7–Th1 se spojuje se střední (viscerální) vrstvou hluboké krční fascie. Prostor mezi alární a prevertebrální fascií se nazývá „danger space“. Jak již samotný název napovídá, jedná se o prostor, při jehož zánětlivém postižení může dojít k rozvoji velmi závažné komplikace v podobě vzniku akutní mediastinitidy. Tato skutečnost je dána tím, že přímo komunikuje se zadním mediastinem [4].

Fasciální prostory krku lze rozdělit podle polohy vůči orgánům na prostor retroviscerální, paraviscerální a previscerální, které se pak člení na další fasciální prostory [4].

Důležitá struktura limitující šíření infekce je jazylka. Suprahyoidní fasciální prostory nejsou až na výjimky volně spojeny s prostory pod jazylkou. Výjimkou jsou prostory retrofaryngeální a prevertebrální. Z tohoto důvodu je pro klinické účely užitečné rozdělit fasciální prostory krku na tři skupiny: prostory probíhající celou délkou krku, suprahyoidní prostory a infrahyoidní prostory [4].

V patologii hltanu mají význam především dvě krajiny, které jsou součástí retroviscerálního a paraviscerálního prostoru: spatium retropharyngeum a parapharyngeum [4].

Mezi nejčastější klinické příznaky hlubokých krčních infekcí patří otok krku nebo podčelistní oblasti (často jednostranný), dysfagie, odynofagie, trizmus, horečka a celkové známky sepse, otok jazyka nebo spodiny dutiny ústní, příp. inspirační stridor, v některých případech neurologický deficit (např. postižení hlavových nervů), bolest na hrudi nebo zhoršené dýchání jako známka propagace infekce do mediastina [5].

Základem diagnostiky je pečlivé klinické vyšetření spojené se zobrazovacími metodami a laboratorním vyšetřením. CT s kontrastní látkou představuje zlatý standard, neboť umožňuje rozlišit celulitidu, flegmónu a absces, lokalizovat ložisko a určit rozsah postižení. Navíc je zásadní pro včasné zachycení komplikací, jako je šíření infekce do mediastina nebo vznik plynových kolekcí [6]. V méně pokročilých případech lze využít i ultrazvuk, zejména u submandibulárních a povrchových abscesů. Magnetická rezonance se používá výjimečně, a to např. při podezření na osteomyelitidu krční páteře nebo intrakraniální komplikace [7].

Laboratorní vyšetření typicky prokáže leukocytózu, zvýšenou hodnotu CRP a prokalcitoninu. Infekce jsou zpravidla polymikrobiální –⁠ obvykle zahrnují aerobní i anaerobní bakterie ústní flóry (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, viridující streptokoky, Fusobacterium necrophorum či Peptostrepto -⁠ coccus sp.) [8].

Léčba hlubokých krčních infekcí je vždy kombinovaná a spočívá v empirické širokospektrální antibiotické terapii, chirurgické drenáži abscesových ložisek, pokud je přítomna kolekce, a často i v zajištění dýchacích cest a intenzivní péči [9].

Chirurgický přístup závisí na lokalizaci ložiska. Nejčastěji se přistupuje přes submandibulární incizi, laterální cervikotomii, u některých parafaryngeálních či retrofaryngeálních ložisek je možná transorální drenáž. Při propagaci infekce do mediastina může být nutná i mediastinotomie nebo torakotomie [9].

Komplikace hlubokých krčních infekcí jsou popsány řadou autorů většinou v podobě kazuistických sdělení. Jedná se o komplikace z komplikace. Komplikace mohou být krátkodobé, související bezprostředně s akutní fází zánětu nebo jeho šířením, mezi něž řadíme obstrukci dýchacích cest, cévní komplikace –⁠ např. tromboflebitida vena jugularis interna, akutní hemiplegie u dětí, mediastinitida, perikarditida, pleuritida, ARDS (acute respiratory distress syndrom), akutní renální selhání, diseminovaná intravaskulární koagulopatie a sepse. Dále se jedná o komplikace dlouhodobě představované fibrózou, ankylostomatem a tortikolitidou [4].

Jednou z nejnebezpečnějších komplikací hluboké krční infekce je již výše zmíněná akutní mediastinitida. Vzniká šířením infekce do mediastina podél hlubokých cervikálních fascií, často přes „danger space“. Klinicky se projevuje bolestí na hrudi, dušností, tachykardií či sepsí, která může vyústit v šokový stav. CT odhaluje plynové kolekce, zánětlivé změny mediastinálních struktur a často i rozsáhlé nekrózy [10].

Mortalita při neléčené nebo pozdě diagnostikované mediastinitidě dosahuje 30–50 %. Léčba vyžaduje urgentní chirurgickou drenáž krku i hrudníku, empirické podání antibiotik s následnou úpravou dle výsledku kultivace a citlivosti. Často je nutné hospitalizovat pacienty na jednotce intenzivní péče [10]. Z tohoto důvodu je zásadní, aby lékař při každé hluboké krční infekci na tuto komplikaci aktivně myslel, a to zejména při výskytu bolestí na hrudi, dušnosti nebo rychlém klinickém zhoršení stavu pacienta.

Hluboké krční infekce tvoří závažnou skupinu stavů, jejichž správná diagnostika a včasná léčba mají přímý dopad na prognózu pacienta. Přestože moderní zobrazovací metody a antibiotická léčba výrazně snížily mortalitu těchto infekcí, stále představují významnou výzvu v akutní medicíně –⁠ zejména kvůli riziku komplikací, jako je akutní mediastinitida. Včasné rozpoznání, rychlá radiologická diagnostika, agresivní antibiotická léčba a indikovaná chirurgická intervence jsou klíčovými kroky ke zlepšení výsledků léčby.

Cíl práce

Cílem práce bylo zjistit, zda bylo v retrospektivní kohortě pacientů s hlubokými krčními infekcemi možné vypozorovat rizikový faktor rozvoje akutní mediastinitidy. Naší hypotézou bylo, že pro rozvoj akutní mediastinitidy by mohl být rizikovým faktorem špatný stav imunitního systému či metabolické poruchy a s tím související vysoký body mass index (BMI) u obézních pacientů.

Metodika a popis souboru

Byla zpracována data pacientů s hlubokými krčními infekcemi hospitalizovanými v letech 2015–2024 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ve FN Plzeň. Mezi zkoumané parametry byly zařazeny pohlaví, věk, BMI, zdroj hluboké krční infekce, výsledky mikrobiologického vyšetření stěru z přítomného hnisu v ráně, jaterní funkce (ALT, AST, GGT), ledvinové parametry (urea, kreatinin), krevní obraz (koncentrace hemoglobinu, hematokrit, leukocytóza, trombocytóza), hodnota C-reaktivního proteinu (CRP), postižený prostor, komorbidity pacienta (kardiovaskulární onemocnění, metabolické poruchy, nádorová onemocnění), abúzus návykových látek (kouření, alkohol), nutnost zajištění dýchacích cest (intubace, tracheostomie, bez nutnosti zajištění dýchacích cest), délka hospitalizace a zda došlo, či nedošlo k rozvoji mediastinitidy a popřípadě k úmrtí pacienta. Následně byla provedena statistická analýza dat a byl vyhodnocen možný vztah mezi těmito parametry a výskytem závažné komplikace, tedy akutní mediastinitidy.

Limitací naší studie je jednak skutečnost, že u všech našich pacientů se rutinně nenabírá hladina prokalcitoninu, který je dle studií i našich neúplných dat dalším možným prediktivním rizikovým faktorem. Další limitací je koncepce péče ve FN Plzeň, kde jsou pacienti s hlubokou krční infekcí odontogenní etiologie v péči stomatochirurgů na Stomatologické klinice. Z tohoto důvodu jsou v našem souboru pacientů zkreslena data o zdroji hluboké krční infekce, kdy dominuje tonzilogenní zdroj.

Každý pacient podstoupil základní otorinolaryngologické vyšetření a následně zobrazovací vyšetření. Zobrazovací metodou volby bylo CT. Celý soubor pacientů s hlubokou krční infekcí komplikovanou, či nekomplikovanou akutní mediastinitidou čítal 72 pacientů. Čtyři pacienti byli z původního souboru vyřazeni z následujících důvodů: dva pacienti byli po chirurgické intervenci doléčeni v jiném zdravotnickém zařízení, jeden pacient měl generalizovaný karcinom ledviny a jeden pacient procházel léčbou pokročilého hematoonkologického onemocnění (obr. 1).

Sledovaný soubor čítal 68 pacientů; 42 mužů (61,8 %) a 26 žen (38,2 %). Průměrný věk v celém souboru byl 51,47 let, medián 55 let. U pacientů s rozvojem akutní mediastinitidy byl průměrný věk 57,25 let, medián 61,5 let. U pacientů, u nichž k rozvoji akutní mediastinitidy nedošlo, byl průměrný věk 50,23 let, medián 52 let. Mediastinitida se rozvinula celkově u 12 pacientů (17,6 %). Jednalo se o 9 mužů (75 %) a 3 ženy (25 %). U zbylých 56 pacientů (82,4 %) k rozvoji akutní mediastinitidy nedošlo, jednalo se o 23 žen (41,1 %) a 33 mužů (58,9 %) (tab. 1).

Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Na porovnání distribucí zkoumaných parametrů mezi testovanými skupinami byly použity neparametrické testy (Wilcoxonův dvouvýběrový test, resp. mediánový test). Rozdíly četností byly testovány pomocí Chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu. Pomocí mnoharozměrné regrese jsme se snažili definovat takovou optimální kombinaci vstupních faktorů, díky které bychom byli schopni s co největší mírou přesnosti určit výsledek zkoumaného endpointu (akutní mediastinitida). Vztahy mezi proměnnými byly zkoumány pomocí Pearsonova korelačního koeficientu. K vyhodnocení prediktivní schopnosti vybraných parametrů byly vytvořeny ROC křivky (reciever operating characteristic) a určeny příslušné hodnoty AUC (area under the curve). Za statisticky významnou byla považována hodnota p < 0,05.

Výsledky

Ve studovaném souboru pacientů s hlubokou krční infekcí komplikovanou, či nekomplikovanou akutní mediastinitidou jsme získali následující výsledky: průměrné BMI pacientů s hlubokou krční infekcí nekomplikovanou akutní mediastinitidou bylo v průměru 26,9 kg/m². U pacientů s rozvojem mediastinitidy bylo průměrné BMI 25,75 kg/m².

Tonzilogenní zdroj infekce byl pozorován celkově u 34 pacientů (50 %); u 28 pacientů (82,4 %) bez rozvoje akutní mediastinitidy a u 6 (17,6 %) s rozvojem akutní mediastinitidy. Odontogenní zdroj se vyskytl celkově u 12 pacientů (17,6 %); šlo o 3 pacienty (25 %), u nichž se rozvinula mediastinitida a 9 pacientů (75 %) bez rozvoje mediastinitidy. Epiglotitida byla zdrojem u 4 pacientů (5,9 %) s rozvojem hluboké krční infekce, u pacientů s akutní mediastinitidou se jako zdroj neprokázala ani v jednom případě. Jiné zdroje byly prokázány u 6 pacientů (8,8 %) s hlubokou krční infekcí. Akutní mediastinitida se rozvinula u 3 z 6 těchto pacientů (50 %). Zmíněnými jinými zdroji byly akutní tyreoiditida, perforace polykacích cest jako komplikace ezofagogastroduodenoskopie a perforace hltanu kuřecí kostí. Pacientů s hlubokou krční infekcí bez rozvoje akutní mediastinitidy, u nichž byla jiná příčina infekce, byl shodný počet, tedy 3 (50 %). Jednalo se o spondylodiscitidu, komplikaci po exstirpaci lymfatické uzliny a perforaci hltanu rybí kostí. Lymfogenní zdroj byl pozorován u 12 pacientů (17,6 %) s hlubokou krční infekcí. U žádného z těchto pacientů nedošlo k rozvoji akutní mediastinitidy.

U pacientů bez rozvoje akutní mediastinitidy byl etiologickým agens infekce u 31 pacientů (55,3 %) Streptococcus spp., u 4 Staphylococcus sp., u 2 Haemophilus sp. a u 11 pacientů pouze anaeroby, avšak anaeroby byly vykultivovány v dalších 20 případech, u nichž se jednalo o koinfekci. V 8 případech nebyl vykultivován žádný patogen. Ve 3 případech se jednalo o jinou bakterii. U pacientů s rozvojem mediastinitidy byl etiologickým agens u 9 pacientů (75 %) Streptococcus spp. Současně byly, až na jednu výjimku, u všech těchto pacientů vykultivovány i anaeroby. V případě zmíněné výjimky byla vykultivována Pseudomonas aeruginosa. Šlo o pacientku s iatrogenní perforací jícnu. Staphylococcus sp. nebyl vykultivován ani u jednoho pacienta s rozvojem akutní mediastinitidy, Haemophilus sp. pouze u 1 pacienta (8,3 %), u něhož se jednalo o koinfekci s anaeroby. O čistě anaeorobní infekci se jednalo pouze v 1 případě (8,3 %).

U pacientů bez rozvoje mediastinitidy byly naměřeny tyto průměrné laboratorní hodnoty: leukocytóza 17,9 × 10⁹/l, hemoglobin 133,8 g/l, hematokrit 0,4, trombocyty 287 × 10⁹/l, AST 0,53 μkat/l, ALT 0,50 μkat/l, GGT 1,07 μkat/l, močovina 5,5 mmol/l, kreatinin 72,6 μmol/l, CRP 188,2 mg/l.

U pacientů s rozvojem akutní mediastinitidy byly zaznamenány tyto průměrné laboratorní hodnoty: leukocytóza 12 × 10⁹/l, hemoglobin 141,4 g/l, hematokrit 0,41, trombocytóza 201,5 × 10⁹/l, AST 0,60 μkat/l, ALT 0,50 μkat/l, GGT 0,8 μkat/l, močovina 9,1 mmol/l, kreatinin 109,5 μmol/l, CRP 440,3 mg/l (tab. 2).

Prostor, který byl postižen u pacientů s hlubokou krční infekcí bez rozvoje akutní mediastinitidy nejčastěji, byl parafaryngeální u 41 pacientů, dále retrofaryngeální u 20 pacientů, submandibulární u 11 pacientů, prelaryngeální u 14 pacientů a následně prevertebrální u 6 pacientů. Více prostor najednou bylo postiženo u 29 pacientů.

U pacientů s rozvojem mediastinitidy byl nejčastěji postiženým prostorem prostor parafaryngeální (12 pacientů), dále submandibulární u 8 pacientů, retrofaryngeální u 7 pacientů, u 4 pacientů prelaryngeální, u 2 prevertebrální a u 1 prostor parotický. Více prostor současně bylo postiženo u všech pacientů s akutní mediastinitidou.

Co se týče komorbidit u pacientů s hlubokou krční infekcí bez rozvoje mediastinitidy, 24 pacientů mělo arteriální hypertenzi (42,9 %), přičemž 2 z nich v minulosti prodělali infarkt myokardu, dále se 2 léčili s chronickým srdečním selháním, 3 měli ischemickou chorobu srdeční, 3 srdeční arytmii, 1 ischemickou chorobu dolních končetin a 2 v minulosti prodělali cévní mozkovou příhodu. Pokud rozebereme komorbidity u pacientů s rozvojem mediastinitidy, získáme následující výsledky: 5 pacientů mělo diagnostikovanou arteriální hypertenzi (41,7 %), nikdo z nich v minulosti neprodělal infarkt myokardu, nikdo z pacientů se neléčil s chronickým srdečním selháním, nikdo neměl ischemickou chorobu srdeční, arytmii, ischemickou chorobu dolních končetin ani neprodělal cévní mozkovou příhodu. Celkem 10 pacientů (17,9 %) s hlubokou krční infekcí bez rozvoje akutní mediastinitidy se léčilo s diabetes mellitus 2. typu, 9 pacientů (16,1 %) s dyslipidemií, přičemž 4 pacienti z nich měli obě metabolická onemocnění současně. V souboru pacientů s akutní mediastinitidou se 3 pacienti (25 %) léčili s diabetes mellitus 2. typu a současně s dyslipidemií. Nikdo z pacientů neprodělal nádorové onemocnění.

Skupina pacientů s hlubokou krční infekcí bez rozvoje mediastinitidy čítá 25 kuřáků (44,7 %). Pravidelnou konzumaci alkoholu přiznalo 6 pacientů (10,7 %), 45 pacientů (80,4 %) pije alkohol příležitostně a abstinujících bylo 5 (8,9 %). Skupina pacientů s rozvojem mediastinitidy čítá 8 kuřáků (66,7 %). V této skupině není ani jeden abstinent, příležitostnou konzumaci alkoholu uvádí 10 pacientů (83,3 %) a 2 pacienti (16,7 %) přiznávají pravidelnou konzumaci alkoholu.

Zajištění dýchacích cest nebylo nutné u 14 pacientů (25 %) s hlubokou krční infekcí bez mediastinitidy, u 34 pacientů (60,7 %) bylo nutné zajistit dýchací cesty orotracheální intubací a u 8 pacientů (14,3 %) bylo nutné provést tracheostomii. Zajištění dýchacích cest bylo nutné u všech pacientů, u kterých došlo k rozvoji akutní mediastinitidy. Orotracheální intubace byla provedena v 9 případech (75 %) a tracheostomie byla založena u 3 pacientů (25 %).

Celková doba hospitalizace u pacientů s hlubokou krční infekcí bez mediastinitidy byla průměrně 13,6 dne a pobyt na jednotce intenzivní péče v průměru trval 6,8 dne. Celková doba hospitalizace u pacientů s rozvojem mediastinitidy byla průměrně 31,8 dne a na jednotce intenzivní péče trvala hospitalizace v průměru 24 dní.

Celkem zemřelo 5 pacientů (7,4 %), 2 z nich (40 %) měli akutní mediastinitidu a 3 (60 %) hlubokou krční infekci bez komplikace akutní mediastinitidy.

Ve sledovaném souboru 68 pacientů byl prokázán jako nejsilnější možný rizikový faktor rozvoje akutní mediastinitidy u pacientů trpících hlubokým krčním zánětem CRP (p < 0,0001) (obr. 2a). Bylo prokázáno, že navýšení hodnoty CRP o 1 zvyšuje riziko rozvoje akutní mediastinitidy 1,034×. Dále se jako statisticky významné faktory prokázaly leukocytóza (p = 0,0013) (obr. 2b), koncentrace močoviny v séru (p = 0,0030) (obr. 2c), dále současné postižení více krčních prostor (p = 0,0002) a také trombocytóza (p = 0,0032) (obr. 2d). Ostatní sledované faktory, jimiž byly pohlaví, věk, BMI, zdroj infekce, vyvolávající patogen, komorbidity, kouření či abúzus alkoholu, nebyly statisticky významné.

Jelikož jsme při analýze souboru pacientů pozorovali jistý trend, kdy CRP u pacientů, u nichž se rozvinula akutní mediastinitida, bylo významně zvýšeno, ale hodnoty leukocytů se nezvyšovaly výrazněji než u pacientů s nekomplikovanou hlubokou krční infekcí, statisticky jsme zanalyzovali vztah těchto dvou markerů zánětu. V našem souboru bylo zjištěno, že pravděpodobnost rozvoje akutní mediastinitidy u pacientů s CRP < 315 a zároveň hodnotou leukocytů ≥ 11 je 0 %. Lze tedy říci, že hladiny leukocytů jsou při rozvoji akutní mediastinitidy nižší, než by se dalo očekávat při výrazném nárůstu hladiny CRP. Tato kombinace rizikových faktorů se také prokázala jako nejlepší ukazatel možného rozvoje akutní mediastinitidy (obr. 2e). U pacientů, kteří měli hodnotu CRP ≥ 315, byla dalším nalezeným možným faktorem rozvoje akutní mediastinitidy hodnota AST. Jako rizikové se ukázaly hodnoty AST ≥ 0,34 μkat/l. U pacientů s AST < 0,34 μkat/l je pravděpodobnost rozvoje akutní mediastinitidy 25 %, avšak u pacientů s AST ≥ 0,34 μkat/l dokonce 91 %. Nejrizikovější je tedy skupina pacientů s CRP ≥ 315 a zároveň AST ≥ 0,34 μkat/l (obr. 3).

Nejčastějším etiologickým agens hlubokých krčních infekcí byl Streptococcus spp., který se často vyskytuje s anaeroby. Ve studovaném souboru se nejčastěji vyskytovaly u pacientů s hlubokou krční infekcí bez rozvoje akutní mediastinitidy Fusobacterium sp. a Prevotella sp. U pacientů, u nichž došlo k rozvoji akutní mediastinitidy, se jednalo o Fusobacterium sp.

Z možných rizikových faktorů rozvoje akutní mediastinitidy se jako statisticky nejvýznamnější ukázalo vysoké CRP. Zajímavostí je, že statisticky významným rizikovým faktorem rozvoje akutní mediastinitidy je kombinace dvou faktorů, a to vysokého CRP a relativně nízkého nárůstu hladiny leukocytů, jejichž počty se výrazně neliší oproti jejich počtu u pacientů s hlubokou krční infekcí nekomplikovanou akutní mediastinitidou.

Diskuze

Infekce hlubokého krčního prostoru se může vzhledem k anatomické blízkosti rozšířit i do mediastina. Mortalita sestupné nekrotizující mediastinitidy je 85 %, pokud není léčena [11]. Identifikovat rizikové faktory progrese hlubokých krčních infekcí do descendentní nekrotizující mediastinitidy bylo cílem naší práce stejně jako prací ostatních autorů.

Descendentní nekrotizující mediastinitida je infekce pronikající přes krční fasciální rovinu do mediastina. Odontogenní infekce je nejčastější příčinou akutní mediastinitidy, zdrojem je ve více než 50 % případů. Mezi další příčiny akutní mediastinitidy patří akutní tonzilitida často komplikována peritonzilárním abscesem, tyreoiditida, parotitida, krční lymfadenitida, epiglotitida, krční intravenózní aplikace drog a trauma. Traumatická endotracheální intubace je rovněž vzácnou příčinou akutní mediastinitidy [12, 13]. Mezi predisponující faktory akutní mediastinitidy patří špatný stav dentice, diabetes, AIDS, intravenózní užívání drog a alkoholizmus [14]. Hluboké krční infekce lze léčit antibiotiky a adekvátní drenáží, přičemž mortalita se pohybuje v rozmezí 0,3–2,6 % [15–18]. Pokud se neléčí, byla dle publikací zjištěna 85% mortalita akutní mediastinitidy [19]. Časná diagnostika akutní mediastinitidy je obtížná, protože přítomné příznaky jsou často nespecifické. Opožděná diagnóza a léčba akutní mediastinitidy je hlavní příčinou úmrtnosti [20].

Diagnostika akutní mediastinitidy závisí na vysokém podezření a ostražitosti. Jedna studie provedená Akarim et al. identifikovala věk ≥ 55 let, poměr neutrofilů k lymfocytům ≥ 13 a hladinu CRP ≥ 30 mg/dl jako klinické prediktory akutní mediastinitidy po hluboké krční infekci [21]. CRP je syntetizován játry, hladkými svalovými buňkami, makrofágy, endotelovými buňkami, lymfocyty a adipocyty, je markerem akutního zánětu, který zvyšuje prozánětlivé cytokiny [22]. Inshinaga et al. zjistili vyšší hladinu CRP u hluboké krční infekce s mediastinitidou než bez mediastinitidy [23]. Denis et al. zjistili, že pokud infekce postihuje retrofaryngeální, karotický nebo pretracheální prostor, je pravděpodobnost výskytu akutní mediastinitidy vyšší [24]. V další studii byly rizikovými faktory pro rozvoj akutní mediastinitidy žlázová infekce, postižení parafaryngeálního prostoru a více postižených prostor [25].

Dle Chih-Yu et al. mezi pacienty s mediastinálními abscesy a bez nich nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve věku, pohlaví nebo příznacích, jako jsou bolesti v krku, otok krku, horečka, dysfagie, chrapot, dušnost, bolest na hrudi nebo otok obličeje. Jeden pacient s mediastinálním abscesem hlásil kašel, ale žádný pacient bez mediastinálního abscesu netrpěl kašlem (p = 0,028). Průměrná doba hospitalizace u pacientů bez mediastinálního abscesu byla 15,0 ± 6,0 dne a u pacientů s akutní mediastinitidou 30,8 ± 10,9 dne (p = 0,001). Hladina CRP byla vyšší u pacientů s akutní mediastinitidou než u pacientů bez ní (340,9 ± 33,0 mg/l vs. 190,1 ± 72,7 mg/l) (p = 0,000). Ostatní laboratorní údaje včetně počtu bílých krvinek, hemoglobulinu, poměru neutrofilů a glukózy v krvi se mezi oběma skupinami významně nelišily [11].

Z hlubokých krčních infekcí se často vykultivují a-hemolytické streptokoky, enterokoky a aerobní bakterie rodu Klebsiella. Peptostreptococcus sp. a Bacteroides sp. jsou anaerobní bakterie, které se v kulturách ze vzorků hlubokých krčních infekcí vyskytují zcela běžně [26]. Jiná studie Čelakovského et al. zjistila, že nejčastějšími aerobními bakteriemi jsou Streptococcus pyogenes následovaný Staphylococcus aureus a nejčastějšími anaerobními bakteriemi jsou Peptostreptococcus sp. a následně Prevotella sp. [27]. U pacientů s akutní mediastinitidou bylo v přehledu, který provedli Mazzella et al., zjištěno, že většinu infekcí způsobují b-hemolytické streptokoky, Staphylococcus aureus a Peptostreptococcus sp. [28]. Akari et al. prokázali, že u hluboké krční infekce s mediastinální infekcí, nebo bez ní je nejčastější aerobní bakterií Streptococcus spp. a nejčastější anaerobní bakterií Peptostreptococcus sp. [11]. Výsledky naší studie byly v částečném nesouladu s výsledky uvedené literatury. Nejčastějším etiologickým agens hlubokých krčních infekcí jsou streptokoky, které se často vyskytují s anaeroby, v našem souboru se však nejčastěji vyskytovalo Fusobacterium sp., avšak v zahraničních studiích byl na prvním místě Peptostreptococcus sp.

Data, která jsme sesbírali a následně statisticky zanalyzovali, vykazují stejný trend jako v recentních studiích. Mezi rizikové faktory rozvoje akutní mediastinitidy patří vysoké CRP. Zajímavé je, že v našem souboru i v souborech ze zahraničních studií nebyly zjištěny u těchto pacientů vyšší hodnoty leukocytů než u pacientů, u nichž k rozvoji této závažné komplikace nedošlo.

Můžeme tedy konstatovat, že lze pozorovat jistý trend, kdy u pacientů, u kterých se rozvinula akutní mediastinitida, dochází ke skokovému nárůstu CRP, ale nedochází k výraznému vzestupu hladiny leukocytů v porovnání s pacienty, u nichž se rozvinula pouze hluboká krční infekce.

Dalším možným rizikovým faktorem dle zahraničních studií i naší studie je postižení více krčních prostor. Studie se shodují na faktu, že pacienti, kteří prodělali akutní mediastinitidu, byli hospitalizování déle a měli vždy zajištěny dýchací cesty.

Závěry

Analýza naší retrospektivní studie prokázala, že u pacientů s rozvojem mediastinitidy se vyskytují signifikantně vyšší hodnoty CRP (p  <  0,0001), leukocytů (p  =  0,0013), močoviny (p  =  0,003) a trombocytů (p  =  0,0032). Klinicky významným prediktorem se ukázala zejména kombinace zvýšené hladiny CRP s neadekvátním nárůstem či dokonce poklesem počtu leukocytů, která může signalizovat vyčerpání imunitního systému při systémové infekci. Mezi další rizikové faktory se zařadily zvýšené hodnoty močoviny a AST. Tento nález může včas upozornit na riziko rozvoje mediastinitidy a má potenciál přispět k rychlejší diagnostice a zahájení adekvátní terapie. Naproti tomu pohlaví, věk, BMI, komorbidity ani typ vyvolávajícího agens neměly statisticky významný vliv.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG. Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO (FNPl, 00669806).