Infekce hlubokých prostor hlavy a krku: naše zkušenosti za 10 let

Souhrn

Úvod: Záněty měkkých tkání obličeje, krku a okolí čelistí představují závažnou komplikaci infekcí různé etiologie. Jejich průběh může být od mírného až po fulminantní, život ohrožující stavy vyžadující intenzivní péči. Cílem práce je prezentovat 10leté zkušenosti Stomatologické kliniky LF UK a FN Plzeň s diagnostikou a léčbou těchto afekcí. Materiál a metodika: Retrospektivně byla analyzována data pacientů hospitalizovaných v letech 2015–2024 pro kolemčelistní záněty. Hodnoceny byly demografické údaje, etiologie, lokalizace, způsob léčby a komplikace. Výsledky: Celkem bylo hospitalizováno 645 pacientů (396 mužů, 249 žen; průměrný věk 41 let, rozmezí 4–93 let). Průměrná délka hospitalizace činila 6,5 dne, u 92 pacientů byla nutná péče na JIP. Převládala odontogenní etiologie (570 pacientů; 88,4 %), nejčastěji akutní či chronická apikální periodontitida. Komplikace spojené s třetími moláry představovaly 45 % odontogenních případů. Nejčastěji byly postiženy submandibulární, pterygomandibulární a submentální prostory, často v kombinaci více lokalit. Chirurgické ošetření s drenáží bylo indikováno u 94,6 % nemocných, především formou extraorální incize v celkové anestezii. Závažné komplikace zahrnovaly mediastinitidu (14 případů) a mozkový absces (1 případ). Mortalita v přímé souvislosti s hospitalizací pro kolemčelistní zánět činila 0,3 % (2 pacienti). Závěr: Odontogenní záněty představují dominantní příčinu závažných infekcí v oblasti obličeje a krku. Naše 10letá zkušenost ukazuje, že rozhodující pro úspěch léčby je časná diagnostika, chirurgická intervence a cílená antibiotická terapie. Přestože většina pacientů byla léčena podle zavedeného protokolu, mohou se objevit závažné komplikace typu mediastinitidy či intrakraniálních infekcí a jsou spojeny s významnou morbiditou. Tyto skutečnosti podtrhují nezbytnost komplexního a mezioborového přístupu.

Klíčová slova:

antibiotiká – mediastinitida – periodontitida – retinovaný zub

Úvod

Etiologie

Nejčastější příčinou hlubokých infekcí hlavy a krku, tzv. kolemčelistních zánětů, je odontogenní infekce, která je zodpovědná za téměř polovinu všech případů u dospělé populace (např. periodontitida, parodontitida, perikoronitida, alveolitida, osteomyelitida, periimplantitida) [1]. Dalšími příčinami jsou ORL infekce (např. tonzilitida jako nejčastější příčina u dětí [2], faryngitida, rinosinusitida, mastoiditida, tyreoiditida), kožní infekce, zánětlivé komplikace úrazů či tumorů a cyst orofaciální oblasti, sialoadenitida, abscedující lymfadenopatie, iatrogenní procesy a komplikace intravenózní aplikace do krčních žil u narkomanů. Podle literatury zůstává 8–57 % zánětů bez prokazatelné příčiny [1, 3]. Jedná se o polymikrobiální infekce způsobené orální mikrobiální flórou s několika příčinnými patogeny, v 95 % jsou jako příčinné prokazovány grampozitivní aerobní a anaerobní koky (viridující streptokoky, Streptococcus pyogenes, Streptococcus dysgalactiae, Peptostreptococcus spp., Staphylococcus aureus, Actinomyces spp. aj.) a gramnegativní anaerobní patogenní mikroorganizmy (Klebsiella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Eikenella corrodens, Escherichia coli aj.) [1]. Většinou se jedná o smíšené infekce, méně často o čistě anaerobní a vzácně o čistě aerobní.

Kolemčelistní záněty probíhají typicky jako akutní infekce, méně často jako chronické s možnou akutní exacerbací. Chronický průběh je charakteristický pro specifické záněty (např. aktinomykóza, tuberkulóza, syfilis apod.). Podle klinického průběhu dělíme záněty na flegmonózní, nekrotizující, abscedující a jejich kombinace –⁠ relativně častá je kombinace abscesu a flegmóny [4].

Flegmonózní zánět se propaguje neohraničeně pojivovou a tukovou tkání se vznikem edému a malého množství exsudátu, nicméně může abscedovat. Vyskytuje se u rychle se šířících infekcí způsobených silně virulentními bakteriemi (např. streptokoky), které produkují různé typy toxinů a proteolytických enzymů jako hyaluronidáza či streptokináza.

Cervikální nekrotizující fasciitida se vzhledem k bohaté vaskularizaci hlavy a krku vyskytuje v této oblasti vzácně [5]. Šíří se podél fascií, kdy po trombóze cév a poškození nervů dochází k nekróze fascií, svalů a kůže, často doprovázené tvorbou plynu.

Abscedující forma zánětu je charakteristická pro dobrou obrannou reakci organizmu. Dochází ke kolikvační nekróze a jejímu ohraničení obrannými mechanizmy –⁠ tzv. pyogenní membránou –⁠ do jedné či více abscesových dutin vyplněných hnisem.

Cesty šíření infekce

V oblasti hlavy a krku existují tři hlavní způsoby šíření bakteriální infekce –⁠ přímá, lymfogenní a hematogenní. K přímému šíření neboli per continuitatem dochází na základě anatomického uspořádání skrze pojivovou a tukovou tkáň cestou nejmenšího odporu. Lymfogenní propagace je typická dlouhodobou anamnézou obtíží s lymfangoitidou a lymfonoditidou. Může docházet ke kolikvaci mízních uzlin a vzniku abscesu s dalším šířením přímou cestou. Hematogenně se může infekce šířit z oblasti obličeje formou retrográdní septické tromboflebitidy. Významná je z hlediska spojek skrze horní a dolní oftalmickou žílu s kavernózním splavem –⁠ tzv. nebezpečná zóna –⁠ drenážní oblast v. angularis [6]. Další možností hematogenního šíření je septická embolizace s projevy ve vzdálených postižených orgánech. Typickými projevy je např. septická plicní embolizace [7] nebo septická artritida nativních kloubů či častěji umělých kloubních náhrad [8].

Obecně pro oblast horní a dolní čelisti platí, že přímé šíření zánětu je ovlivněno anatomickým vztahem konkrétních postižených zubů, okolních kostí a svalových úponů. Propagace do okolí od zubů v horní čelisti je nejčastěji labiálně, subnazálně, infraorbitálně, nad úponem m. buccinator směrem bukálně, perimaxilárně, retromaxilárně a palatinálně. Dále se infekce může šířit kraniálně do krajiny temporální, infratemporální, pterygopalatinální, směrem do orbity a skrze otvory na bazi lební do epidurálního prostoru. Může pronikat do dutin kostry střední obličejové etáže, zejména na dno sinus maxillaris s indukcí sinusitidy až empyému antra. Rizikem je také progrese do cellulae ethmoidales až do obrazu pansinusitidy.

Cesty šíření infekce od zubů dolní čelisti jsou možné sublinguálně, submandibulárně, perimandibulárně, bukálně, mentálně a submentálně, submassetericky a pterygomandibulárně. Dále parafaryngeálně, retrofaryngeálně, do oblasti trigonum caroticum a podél vagina carotica ze suprahyoidního do infrahyoidního prostoru. Následně dle gravitace kaudálně s rizikem progrese do mezihrudí [9]. Při zánětu může hluboká invaze mikroorganizmů do spongiózní i kompaktní kosti vést k osteomyelitidě, která komplikuje a prodlužuje léčbu. Osteomyelitida se častěji vyskytuje v dolní čelisti. Horní čelist je díky lepšímu cévnímu zásobení, tenké kortikalis a omezenému množství spongiózy postižena vzácně [10].

Zvláštně nebezpečné jsou záněty v prostoru parafaryngeálním, retrofaryngeálním, pretracheálním a v tzv. nebezpečném prostoru. Tento prostor umožňuje neomezené šíření infekce od baze lební až po mediastinum, je uložen dorzálně od retrofaryngeálního prostoru za alární fascií. Mezi vážné nálezy patří také cervikální nekrotizující fasciitida a angina Ludovici, což je akutní flegmonózní postižení spodiny ústní a suprahyoidní oblasti s výrazným otokem měkkých tkání a dorzokraniální dislokací jazyka. V praxi se setkáváme se záněty postihujícími jednu nebo častěji více topografických oblastí, které na sebe vždy kontinuálně navazují.

Diagnostika

Na základě důkladně odebraných anamnestických údajů a klinického vyšetření je nezbytné posoudit závažnost stavu. To zahrnuje zhodnocení rizika progrese zánětu nebo vzniku život ohrožujících komplikací, na základě čehož se zahajuje adekvátní léčba (důraz na časnou terapii pro nebezpečí z prodlení). Získané údaje doplňujeme zobrazovacími vyšetřovacími metodami, laboratorním a mikrobiologickým vyšetřením.

Zjišťujeme časový průběh zánětu a výskyt symptomů, jako jsou dysfagie, odynofagie, bolest, zimnice, únava a malátnost. Současně pátráme po možné příčině –⁠ bolesti zubů, nedávném stomatologickém ošetření, tonzilitidě, traumatu apod. Rychle se rozvíjející příznaky (progrese v průběhu hodin) svědčí o vysoké virulenci patogenů a nízké obranné reakci organizmu. Riziko šíření infekce a přechodu do život ohrožujícího stavu, například mediastinitidy, je vysoké. Naopak několikadenní anamnéza často svědčí o dobré obranyschopnosti organizmu a tyto záněty spíše probíhají pod obrazem ohraničených abscesů.

Všímáme si přítomnosti Celsových známek zánětu (calor, dolor, rubor, tumor a functio laesa –⁠ Galén [11]) a alterace celkového stavu, příznaků omezení průchodnosti dýchacích cest, včetně vyšetření základních vitálních funkcí: vědomí, tělesné teploty, krevního tlaku, pulzu a saturace krve kyslíkem. Aspekčně a palpačně posuzujeme lokalizaci, rozsah zánětu a přítomnost fluktuace, která nemusí být zřejmá při zánětlivém postižení hlubokých prostor. Častý je foetor ex ore a při postižení různých svalových skupin v oblasti hlavy a krku lze pozorovat omezené otevírání úst (kontrakturu) či tortikolis.

Pro přesné stanovení lokalizace, rozsahu, charakteru zánětu a jeho příčiny slouží zobrazovací metody. Lze využít ultrazvuk (USG), počítačovou tomografii (CT), často s nitrožilně aplikovanou kontrastní látkou, a magnetickou rezonanci (MR). Primární je vždy včasné ošetření zánětu. Provedení zobrazovacího vyšetření je vhodné, pokud je dostupné ihned a neohrožuje pacientův stav prodlením. Zobrazovací metody jsou rovněž indikovány při podezření na rozsáhlejší propagaci infekce, např. mediastinitidu či intrakraniální komplikace. Pro účely sanace odontogenní příčiny infektu lze využít intraorální skiagram, ortopantomogram (OPG) nebo CBCT (výpočetní tomografie s kuželovým svazkem). Zobrazovací metody představují nejen základní nástroj primární diagnostiky, ale rovněž slouží jako spolehlivý kontrolní prostředek v průběhu léčby, zejména v situacích, kdy klinický stav pacienta nevykazuje známky zlepšení.

Laboratorní vyšetření poskytuje informace o celkové odpovědi organizmu na infekci (leukocytóza, změny v diferenciálním krevním obraze, elevace zánětlivých parametrů –⁠ CRP, prokalcitonin, sedimentace erytrocytů –⁠ FW). Dále vyšetřujeme iontogram séra, poruchy koagulace a další relevantní parametry. Vždy, pokud je to možné, odebíráme biologický materiál k mikrobiologickému vyšetření vyvolávajícího agens. Po mikroskopickém a kultivačním vyšetření konzultujeme výsledky citlivosti mikrobiálních patogenů k antibiotikům s antibiotickým střediskem.

Terapie

Léčba hlubokých zánětů hlavy a krku spočívá primárně v chirurgickém ošetření. Stále platí latinské ubi pus, ibi evacua a bez chirurgické intervence je jen malá naděje na úspěšné vyléčení. Záněty v oblasti hlavy a krku jsou akutní až urgentní stavy a na základě diagnostické rozvahy se rozhodujeme, zda je nález ošetřitelný v ambulantním režimu, nebo je nutné pacienta hospitalizovat. Ambulantně lze ošetřit např. lokalizované abscesy či lehčí flegmonózní infiltráty sanací vyvolávající příčiny (např. endodontické ošetření, extrakce, osteonekrektomie apod.), incizí a drenáží. Podle rozsahu, lokalizace nálezu a celkového zdravotního stavu pacienta pak nasazujeme empirickou antibiotickou léčbu.

Rozsáhlejší a závažnější záněty vyžadují revizi a drenáž postižených prostor v celkové anestezii, za masivní parenterální antibiotické farmakoterapie. Revidujeme nejen postižené anatomické prostory, ale někdy provádíme i preventivní rozšíření incizí a kontraincize do oblastí, kde lze předpokládat další šíření infekce. Po incizi evakuujeme zánětlivý exsudát, odstraňujeme nekrotické tkáně a odebrané vzorky (exsudát, tkáň) odesíláme na mikrobiologické vyšetření (mikroskopické vyšetření, kultivace a citlivost k antibiotikům). Provádíme výplachy abscesových dutin a incizních ran antiseptiky (např. preparáty s aktivním kyslíkem, polyhexanidem, chlorhexidinem diglukonátem či povidon-jodem), zavádíme adekvátní drenáž, kterou fixujeme proti dislokaci. Pokud to rozsah zánětu či etiopatogeneze vyžaduje, spolupracujeme s hrudním chirurgem, otorinolaryngologem, neurochirurgem či očním lékařem. Mnohdy po chirurgickém výkonu zajišťujeme pooperační průchodnost dýchacích cest ve spolupráci s intenzivistou pokračující endotracheální intubací kvůli vysokému riziku edému a asfyxie. U rozsáhlých zánětů jsou často nutné opakované revize či převazy v celkové anestezii.

Bezpodmínečně nutná je sanace zdroje infekce. V případě odontogenní etiologie a zubů se špatným biologickým faktorem, které nelze ošetřit jinak než extrakcí, se rozhodujeme, zda extrahovat tzv. za tepla „à chaud“, či po zklidnění akutní fáze zánětu a případnou extrakci provést odloženě –⁠ tzv. za studena „à froid“, kdy jsou zejména distální zuby (premoláry, moláry) přístupnější po rozcvičení kontraktury čelistí. Dle odborné literatury je časná extrakce doporučována pro nižší riziko rozvoje mediastinitidy, nutnost opakovaných revizí, kratší období potřeby intenzivní péče a obecně kratší délku hospitalizace [12]. Obdobně přistupujeme i k terapii jiných příčin kolemčelistních zánětů po zaléčení akutní fáze infekce jako osteosyntéza zlomenin či ošetření hnisavě zánětlivě zkomplikovaných orofaciálních traumat, chirurgické ošetření tumorů a cyst a další.

Antibiotickou terapii indikujeme při celkových projevech zánětu (febrilie, schvácenost), kontraktuře čelistí, u rozsáhlých a flegmonózních zánětů, při zánětu v rizikové lokalizaci (např. nebezpečná zóna drenážní oblasti v. angularis) a u polymorbidních či imunokompromitovaných pacientů. V případě postižení hlubokých anatomických prostor preferujeme parenterální podávání. Velikost dávky a frekvence podání závisí na druhu antibiotik, věku a hmotnosti pacienta. Doba antibiotické terapie je individuální, v závislosti na klinické odpovědi a vývoji zánětu. Primárně empiricky volíme betalaktamová baktericidní antibiotika penicilinové řady, zejména megadávky krystalického benzylpenicilinu, v případě alergie pak linkosamidy (klindamycin) v kombinaci s nitroimidazoly –⁠ metronidazolem, čímž je terapeuticky pokryto aerobní a anaerobní spektrum smíšených infekcí [13, 14]. Na základě výsledků mikrobiologického vyšetření a vývoje klinického stavu volíme antibiotika cíleně.

Významná je také následná péče s pravidelnými převazy, výplachy lokálními antiseptiky, výměnou drenáže a její následnou redukcí po ústupu exsudace. Pro zhojení větších ran využíváme systém vacuum-assisted closure (VAC) [15] a rány v esteticky exponovaných oblastech uzavíráme sekundární suturou, menší rány se ponechávají ke zhojení per secundam. Nelze opomenout i podpůrnou léčbu (analgezie, nutrice a hydratace, antiulcerózní a protiedémová léčba, prevence tromboembolické nemoci) včetně rehabilitace. Dimise je možná u pacientů s absencí klinických, grafických a laboratorních známek zánětu, v dobrém celkovém zdravotním stavu, s odsanovanou příčinou či v nejbližší době plánovaným ošetřením zdroje infekce.

Komplikace

Komplikace hlubokých infekcí hlavy a krku vznikají v důsledku lokální destrukce tkáně, dalším šířením zánětu do okolních struktur, ohrožením průchodnosti dýchacích cest a celkové reakce organizmu na probíhající infekci. Patří sem retroseptální orbitocelulitida, intrakraniální komplikace: meningitida, epidurální, subdurální a mozkový absces a septická trombóza kavernózního sinu. Dále descendentní nekrotizující mediastinitida, vzácné vaskulární komplikace –⁠ trombóza v. jugularis int. se septickou embolizací (Lemierrův syndrom) [16], trombóza a. carotis, krvácení způsobené erozí nebo rupturou velkých cév krku, obstrukce dýchacích cest s asfyxií, sepse a rozvoj septického šoku.

Materiál a metodika

Do studie byli zahrnuti všichni pacienti hospitalizovaní na našem pracovišti v období 2015–2024 pro hluboké infekce hlavy a krku. Celkem bylo hodnoceno 645 pacientů. U každého nemocného byly zaznamenány základní demografické údaje, etiologie infekce, lokalizace postižení, délka hospitalizace, typ terapie, potřeba intenzivní péče a případné komplikace. Zdrojové informace byly získány ze zdravotnické dokumentace a nemocničního informačního systému WinMedicalc. Statistické zpracování spočívalo v deskriptivní analýze základních parametrů souboru (věk, pohlaví, etiologie, lokalizace, délka hospitalizace, výskyt komplikací).

Výsledky

Úvodem je nutné zmínit, že v rámci Stomatochirurgické ambulance Stomatologické kliniky LF UK a FN Plzeň bylo provedeno ve stejném 10letém období průměrně 175 intraorálních a 36 extraorálních incizí ročně při léčbě kolemčelistních zánětů, což odpovídá přibližně 18 chirurgicky ošetřeným případům v ambulantním režimu měsíčně.

Níže popisovaná data se týkají nejzávažnějších infekčních postižení vyžadujících hospitalizační péči. V období od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2024 bylo na lůžkové stanici Stomatologické kliniky LF UK a FN Plzeň hospitalizováno celkem 645 pacientů, kteří byli léčeni pro diagnózy K10.2 –⁠ Zánětlivá onemocnění čelistí a K12.2 –⁠ Celulitida a absces úst z MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize).

Jednalo se o 396 mužů a 249 žen. Průměrný věk hospitalizovaných pacientů byl 41 let, nejmladší pacient byl starý 4 roky a nejstarší 93 let. Nejkratší doba hospitalizace na lůžkové stanici Stomatologické kliniky byla 1 den –⁠ před zajištěním výkonu na operačním sále a následným překladem na JIP, nejdelší pak 42 dní. Průměrná doba hospitalizace na standardním lůžkovém oddělení činila 6,5 dne. U 92 pacientů byla nutná hospitalizace na JIP, kde nejkratší doba hospitalizace byla 2 dny a nejdelší 30 dní, s průměrnou délkou pobytu 7,6 dne. V souboru pacientů hospitalizovaných ve FN Plzeň pro kolemčelistní zánět byla nejdelší doba hospitalizace zaznamenána v délce 43 dnů, včetně pobytu na JIP. Z hlediska etiologie byla u hospitalizovaných nejčastější odontogenní příčina –⁠ 570 pacientů (88,4 %). Následovaly SSI (surgical site infection –⁠ ranné infekce) u 18 pacientů (2,8 %), zánětlivé komplikace orofaciálních poranění u 15 pacientů (2,3 %), kolemčelistní zánět při osteomyelitidě mandibuly u 14 pacientů (2,2 %), kolemčelistní zánět při MRONJ a ORN (medication-related osteonecrosis of the jaw –⁠ ostenekróza čelistí způsobená léčivy; osteoradionecrosis –⁠ osteoradionekróza čelistí) u 9 pacientů (1,4 %), komplikace purulentní sialoadenitidy příušní či podčelistní žlázy u 7 pacientů (1,1 %), zánět nejasného původu u 6 pacientů (0,9 %), komplikace orofaciálních tumorů (ameloblastom mandibuly a karcinom orofaryngu) u 2 pacientů (0,3 %), tonzilogenní příčina byla u 2 pacientů (0,3 %), komplikace kožní infekce u 1 pacienta (0,2 %), zánětlivá komplikace subperiostálního implantátu (periimplantitida) dolní čelisti u 1 pacienta (0,2 %) (graf 1).

Nemocní s tonzilogenní příčinou zánětu hlubokých krčních prostor jsou ošetřováni ve spolupráci s ORL klinikou FN Plzeň a nízký počet hospitalizovaných a ošetřených pacientů na Stomatologické klinice s touto příčinou zánětu je dán právě nastavením organizace péče mezi oběma klinikami [17].

Z převažující odontogenní etiologie se jednalo z celkem 570 případů o diagnózu K044/K045 –⁠ akutní/chronická apikální periodontitida u 485 pacientů (85,1 % z odontogenní etiologie), K011 –⁠ zadržené (retinované) zuby u 52 pacientů (9,1 % z odontogenní etiologie), K007 –⁠ syndrom prořezávání zubů u 27 pacientů (4,7 % z odontogenní etiologie), K052/K053 –⁠ akutní/chronicka periodontitida u 6 pacientů (1,1 % z odontogenní etiologie) (graf 2). Celkem 367 pacientů (64,4 % z odontogenní etiologie) bylo hospitalizováno s postiženými příčinnými zuby in situ, naopak 203 pacientů (35,6 % z odontogenní etiologie) již pro zánět v rámci poextrakční komplikace.

Z celkových 570 případů dentální etiologie se výše zmíněné diagnózy (K044/K045, K011, K007, K052/K053) týkaly u 259 pacientů (45,4 % z odontogenní etiologie) třetích molárů, resp. „zubů moudrosti“. Postižení třetích molárů bylo následující:

• K044/K045 –⁠ akutní/chronická apikální periodontitida: 179 pacientů (31,4 % z odontogenní etiologie, resp. 69,1 % ze všech postižených třetích molárů) a z toho 112 pacientů bylo přijato s příčinným třetím molárem in situ a 67 po extrakci.
• K011 –⁠ zadržené (retinované) zuby: 52 pacientů (9,1 % z odontogenní etiologie, resp. 20,1 % ze všech postižených třetích molárů) a z toho 2 pacienti byli přijati s příčinným třetím molárem in situ a 50 po extrakci. Retinované zuby zpravidla nepůsobí zánětlivé komplikace a riziko infekce vzniká zejména až po jejich chirurgické extrakci, kdy narušení tkání otevírá cestu k rozvoji závažnějších komplikací.
• K007 –⁠ syndrom prořezávání zubů: 27 pacientů (4,7 % z odontogenní etiologie, resp. 10,4 % ze všech postižených třetích molárů) a z toho 22 pacientů bylo přijato s příčinným třetím molárem in situ a 5 po extrakci.
• K053 –⁠ chronická periodontitida: 1 pacient (0,2 % z odontogenní etiologie, resp. 0,4 % ze všech postižených třetích molárů) byl přijat s příčinným třetím molárem in situ.

Z hlediska četnosti zánětem postižených prostor hlavy, krku a mediastina byli v sestupném pořadí nejčastěji postiženy prostory: submandibulární (429 pacientů), pterygomandibulární (192), submentální (177), perimandibulární (131), spodina ústní (84), submasseterický (42), parafaryngeální (29), sublinguální jednostranně (28), bukální (26), temporální (25), infratemporální (17), prostor podél m. sternocleidomastoideus (13), oblast mediastina (12), absces jazyka (8), postižení suprahyoidního regia a palatinální oblasti pokaždé v dané oblasti u 7 pacientů. Pterygopalatinální, perimaxilární, retromaxilární a prelaryngeální lokalita byla postižena u 6 pacientů. Karotická oblast u 5 nemocných a retrofaryngeální u 4 pacientů. Dále u 2 pacientů byla zánětlivá kolekce zastižena infraorbitálně, při bazi lební a prevertebrálně. Jednotlivě došlo k zánětu v oblasti zygomatické, parotideomasseterické, ke vzniku abscesové kolekce podél volného fibulárního kompozitního laloku rekonstruujícího mandibulu a retroseptální orbitocelulitidě (graf 3). V našem rozsáhlém souboru pacientů bylo častější postižení více prostorů současně. Kvůli velkému množství variant a kombinací vícečetného postižení uvádíme pouze absolutní počet zánětem zasažených lokalit.

Terapie spočívala u 610 pacientů (94,6 % z celkového souboru) v chirurgickém ošetření –⁠ incizi s drenáží hnisavé kolekce. Z toho v 364 případech (56,4 % z celkového souboru) bylo nutné provést ošetření v celkové anestezii s extraorální incizí a u 246 pacientů (38,1 % z celkového souboru) byla incize (extraorální, či intraorální) provedena v lokální anestezii. Ve spolupráci s Chirurgickou klinikou FN Plzeň bylo u incidovaných pacientů nutné v 11 případech (1,7 % z celkového souboru) provést kolární mediastinotomii a ve 3 případech (0,5 % z celkového souboru) torakotomii se zavedením hrudní drenáže. U jednoho pacienta (0,2 % z celkového souboru) bylo během hospitalizace ve spolupráci s Neurochirurgickou klinikou nutno provést dekompresní kraniektomii a punkci mozkového abscesu. U dvou pacientů (0,3 % z celkového souboru) byla provedena tonzilektomie. Extrakcemi zubů bylo ošetřeno celkem 320 pacientů (49,6 % z celkového souboru). Kromě extrakcí příčinných zubů byla také provedena trepanace –⁠ otevření dřeňové dutiny zubů a endodontické ošetření s cílem zachování zubu –⁠ u 5 pacientů (0,8 % z celkového souboru). V případě zánětlivé komplikace traumat čelistí byla u 13 pacientů (2 % z celkového souboru) provedena stabilizace zlomeniny mandibuly osteosyntézou a u 2 (0,3 % z celkového souboru) pacientů rigidní mezičelistní fixací. Při sanaci osteomyelitid a osteonekróz čelistí bylo u 12 pacientů (1,9 % z celkového souboru) přistoupeno k dekortikaci mandibuly s deliberací alveolárního nervově-cévního svazku, sekvestrektomii mandibuly u 5 pacientů (0,8 % z celkového souboru), resp. osteonekrektomii u 4 (0,6 % z celkového souboru).

Zbylých 35 pacientů (5,4 % z celkového souboru), kteří nebyli primárně ošetřeni incizí, bylo ošetřeno punkcí, extrakcí příčinných zubů s drenáží exsudátu skrze extrakční rány, osteonekrektomií čelistí či trepanací příčinných zubů –⁠ vždy za perorální či parenterální antibiotické léčby (graf 4).

Mikrobiologická vyšetření biologického materiálu získaného při chirurgickém výkonu prokázala v rozsáhlém souboru nejčastěji orální aerobní a anaerobní patogeny (viz výše), což jsou typičtí původci kolemčelistních zánětů dentální etiologie [1]. U žádného z pacientů v našem souboru nebyl identifikován multirezistentní patogen zcela rezistentní k podávaným antibiotikům.

Z komplikací v průběhu léčby došlo u pacientů hospitalizovaných pro infekci v oblasti hlavy a krku ve 14 případech (2,2 % z celkového souboru) k rozvoji mediastinitidy. Ve dvou případech k úmrtí v přímé souvislosti se zánětem (0,3 % z celkového souboru). U dvou pacientů (0,3 % z celkového souboru) se rozvinula sekundárně chronická osteomyelitida mandibuly. V jednotlivých případech se jako komplikace během hospitalizace vyskytla covid-19 pneumonie, patologická fraktura mandibuly, trombóza mozkových žilních splavů, mozkový absces s edémem a jednostranná paréza laryngu s centrální etiologií dle MR (graf 5).

Diskuze

Naše výsledky potvrzují, že hluboké infekce hlavy a krku jsou převážně odontogenní a představují závažné, přitom do značné míry preventabilní onemocnění [1, 3, 17]. Vysoký podíl nemocných vyžadujících chirurgickou intervenci (často v celkové anestezii) a potřeba sanace zdroje u odontogenních infekcí odpovídají závěrům literatury –⁠ včetně důrazu na časnou extrakci příčinného zubu v kombinaci s i.v. antibiotiky a chirurgickou drenáží [3, 12]. Z hlediska antiinfekční terapie jsou klíčová doporučení recentních přehledů a českých národních guidelines České stomatologické komory (volba antibiotik, bezpečnost, racionalizace) i s ohledem na rostoucí antibiotickou rezistenci [13, 14, 18]. Skutečnost, že v našem souboru byly komplikace spojené s třetími moláry příčinou téměř poloviny všech odontogenních infekcí, představuje zajímavé a klinicky významné zjištění. Tento podíl potvrzuje jejich významnou roli pro rozvoj závažných infekčních komplikací, což odpovídá i literárním údajům [19]. Pokud jde o komplikace, činí dle publikovaných údajů výskyt descendentní nekrotizující mediastinitidy u pacientů s hlubokou krční infekcí přibližně 1,5–3,6 % [20]. V našem souboru jsme tuto komplikaci zaznamenali u 14 pacientů (2,2 % z celkového souboru), což plně odpovídá tomuto rozmezí. Mortalita v našem souboru činila 0,3 % (2 případy), což je podstatně méně než údaje uváděné v literatuře; toto srovnání je však nutné interpretovat s opatrností vzhledem k odlišnému složení souborů, zejména k výrazně vyššímu podílu dentální etiologie v našem případě. Celková mortalita hlubokých krčních infekcí se podle publikovaných dat pohybuje obvykle mezi 1 a 5 % [21], přičemž při rozvoji descendentní nekrotizující mediastinitidy dosahuje 20–40 % [22], některé práce uvádějí až 50 % [23]. Limitem naší práce je retrospektivní design a závislost na kvalitě dokumentace; přesto rozsah souboru přináší aktuální regionální data v kontextu současných poznatků.

Závěr

Záněty hlubokých prostor obličeje a krku představují závažnou, potenciálně život ohrožující komplikaci nejen odontogenních infekcí. Klíčem k úspěšné léčbě je včasná diagnostika a adekvátní terapeutický přístup. Základem léčby zůstává chirurgická intervence, odstranění infekčního ložiska a systémová antibiotická terapie. Zvýšení povědomí o orálním zdraví a důraz na prevenci jsou nezbytné pro minimalizaci vzniku těchto nebezpečných stavů a v neposlední řadě také pro snížení nákladů spojených s akutní a hospitalizační péčí.

Poděkování

Autor práce by na tomto místě rád vyjádřil poděkování panu Ing. Petru Hoškovi, Ph.D., z Biomedicínského centra LF UK za jeho odborné konzultace a vstřícnou spolupráci při zpracování epidemiologických dat pro účely tohoto článku.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.