Hluboké krční infekce z pohledu oboru anesteziologie a intenzivní medicína

Souhrn

Klíčová slova:

intenzivní péče – sepse – anesteziologie – tracheální intubace – infekce měkkých tkání

Úvod

Hluboké krční infekce (HKI) představují skupinu závažných infekčních onemocnění postihujících anatomické prostory krku, jako jsou parafaryngeální, retrofaryngeální nebo submandibulární oblast. Vznikají nejčastěji jako infekční komplikace lokálních zánětlivých procesů v oblasti dutiny ústní a krku. Tato onemocnění představují potenciálně život ohrožující stav s rizikem progrese do obstrukce dýchacích cest, septického šoku nebo nekrotizující mediastinitidy s poměrně vysokou mortalitou [1]. Péče vyžaduje mezioborovou spolupráci mezi operačními obory, anesteziologem-intenzivistou a mikrobiologem. Velice důležitá v léčbě těchto infekcí je urgentní a radikální léčba, jelikož zbytečné oddalování adekvátní terapie zvyšuje morbiditu i mortalitu pacientů. V našem textu se budeme věnovat pohledu oboru anesteziologie-intenzivní medicína na problematiku hlubokých krčních zánětů, a to jak odontogenní, tak otorinolaryngologické etiologie.

Kazuistika

Šedesátiletý muž byl přijat na ORL kliniku FN Plzeň pro peritonzilární absces. Bezodkladně byla provedena akutní levostranná tonzilektomie (tonzila s nálezem vícečetných abscesových ložisek) a zahájena empirická antibiotická (ATB) terapie (penicilin, metronidazol). Po zákroku byl pacient extubován a dále ošetřován na lůžku standardní péče. Po domluvě s mikrobiology byla stávající empirická ATB medikace rozšířena o klindamycin. Druhý pooperační den došlo k rozvoji flegmóny na krku vlevo, ovšem bez celkové alterace pacienta. Provedené vyšetření počítačovou tomografií (CT) prokázalo objemný absces paralaryngeálně vlevo, proto byla neodkladně indikována operační revize. V terénu trismu a limitované možnosti otevření úst byla provedena tracheální intubace pomocí videolaryngoskopu a následně zevní incize a drenáž abscesové kolekce. Pro riziko otoku měkkých tkání, ohrožení průchodnosti dýchacích cest a dušení byl pacient po operaci ponechán farmakologicky sedován na umělé plicní ventilaci (UPV) a přijat na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. V dalších dnech byly opakovaně prováděny převazy operačních ran, farmakologická analgosedace byla upravena do stavu tzv. conscious sedation (bdělá sedace), kdy je nemocný probuzen k umožnění spolupráce a rehabilitace, ovšem tolerující zajištění dýchacích cest a podpůrnou UPV. Bohužel v dalších dnech došlo k progresi markerů zánětu, celkový stav pacienta se zhoršoval včetně rozvoje známek oběhové nestability. Na kontrolním CT progredovalo prosáknutí hlubokých krčních prostor a podkoží krku, nově bylo nalezeno zakalení v horním předním mediastinu. Ve spolupráci s hrudními chirurgy byla provedena revize krku a mediastina z thorakotomie a také zavedena proplachová drenáž. Po domluvě s mikrobiology při kultivačním záchytu Esherichia coli ESBL+ (produkující širokospektré betalaktamázy) v nose a Prevotella sp., Streptococcus constellatus a E. coli v ráně jsme eskalovali ATB terapii na imipenem, ponechán byl metronidazol, ostatní ATB byla vysazena. Šíření zánětu do mezihrudí se zdálo zastaveno, ovšem –⁠ vzdor péči o celkový i lokální nález –⁠ docházelo klinicky i dle CT s odstupem dalších 2 dní opět k progresi a šíření zánětu –⁠ tentokrát k bazi lební. Byla tedy indikována další operační revize, evakuace hnisu a doplnění drenáží. V dalších dnech jsme prováděli převazy a proplachy drenáží 3–4krát denně, stav pacienta se postupně stabilizoval. Došlo k poklesu oběhové podpory, bylo možné opět nastavení „conscious sedation“. Laboratorní parametry zánětu však zůstávaly nadále elevovány. S odstupem 3 dnů proto byla provedena opětovná CT kontrola s nálezem částečné regrese nálezu v mediastinu, ale s přetrvávajícími abscesovými kolekcemi v oblasti retrofaryngu, nově i vpravo. Na operačním sále pak bylo provedeno předrénování hlubokých krčních prostor i v oblasti pravé strany a retrofaryngeálně. Při absenci záchytu jasných patogenních bakterií jsme stávající ATB terapii eskalovali o linezolid, metronidazol byl vysazen. V dalším průběhu se stav nemocného postupně zlepšoval, při převazech již nebyla zachycena hnisavá sekrece, oběhovou podporu bylo možno vysadit, v laboratorním nálezu jsme zaznamenali pokles zánětlivých parametrů. Při zlepšení stavu, ale přetrvávajícím opakovaném kultivačním záchytu E. coli z rány byla ATB deeskalována dle citlivosti na ciprinol. Pacient byl postupně opět odtlumen do dobrého vědomí, s ohledem na délku stonání již ale byly přítomny známky svalové slabosti znemožňující přímé odpojení od UPV a extubaci, proto mu lékaři ORL po zhojení pretracheálních prostor založili tracheostomii. I nadále byla prováděna pečlivá toaleta krčních incizí s postupným snižováním intenzity a možností extrakce některých drenáží a sbližováním operačních ran. Při komplexní nutriční a rehabilitační podpoře se pacientův stav následně plně stabilizoval: 32. den hospitalizace byl odstraněn poslední drén a 34. den byl pacient po úspěšném weaningu definitivně odpojen od UPV a dekanylován. K další péči jsme jej předali na lůžko navazující intenzivní péče.

Anesteziologická problematika

Příprava pacienta na výkon

Pacienti s HKI často přicházejí k ošetření akutně. Vlastní předoperační příprava se proto zaměřuje hlavně na nejvýznamnější odchylky (např. řešení koagulační poruchy u pacientů užívajících antikoagulancia), neboť narůstající otok a kontraktura obličejových svalů významně ztěžují podmínky pro intubaci i operaci a mohou v nejtěžších případech způsobit i dušení pacienta [2, 3]. Hlavní součástí vyšetření je anamnéza, základní fyzikální vyšetření a odběr laboratoře zaměřený nejen na operační zákrok, ale také k posouzení míry celkové aktivace zánětové odezvy a odhalení potenciálních dalších orgánových poruch [4]. Při fyzikálním vyšetření si vždy všímáme příznaků kompromitace průchodnosti dýchacích cest a dýchání. Sledujeme přítomnost otoků v obličeji, dutině ústní či na krku, přítomnost patologické sekrece, svalové kontraktury/trismu, stridoru a také kvalitu artikulace a fonace [5]. Dále se zaměřujeme na přítomnost známek dechové insuficience (tachypnoe, zatahování měkkých částí, nízká saturace kyslíkem) a celkových projevů zánětu (horečka, další orgánová dysfunkce při rozvíjející se sepsi) [6]. V rámci přípravy k výkonu vždy aplikujeme anemizační kapky do dutiny nosní, neboť potřebu nazotracheální intubace nelze dopředu vyloučit. Stejně tak se snažíme optimalizovat podmínky pro ventilaci obličejovou maskou (např. oholení) a dobře si vyšetříme krk pacienta pro případ nutného invazivního přístupu a ke zhodnocení rizika mediastinální propagace.

Z pohledu anesteziologa je zcela zásadní součástí předoperační přípravy posouzení obtížnosti zajištění dýchacích cest tracheální intubací [7]. Při vyšetření se zaměřujeme na známky obtížné intubace i ventilace obličejovou maskou. Nad rámec zvyklého postupu stanovení obtížné intubace/ventilace maskou podle schémat LEMON či MOANS (tab. 1, 2) se zaměřujeme na přítomnost zánětlivého otoku, zvýšené krvácivosti a sekrece a časté kontraktury žvýkacích svalů vedoucí k nemožnosti dostatečného otevření úst [8]. Při otevření úst na 2–3 cm (přibližně dva prsty) je možné uvažovat o intubaci pomocí videolaryngoskopu orotracheálně. Pokud je míra trismu větší, je často manipulace lžící videolaryngoskopu a tracheální rourky v ústech nemožná a je nutná fibroskopicky navigovaná nazotracheální intubace [9, 10]. K posouzení patologické anatomie nám může pomoci provedené CT vyšetření –⁠ zaměřujeme se na přítomnost kolekcí, deviaci nebo zúžení dýchacích cest. Kromě výše zmíněného se za kritické nálezy považuje zúžení lumen hypofaryngu nebo laryngu o více než 50 %, dislokace trachey/hrtanu, plyn v měkkých tkáních a mediastinální propagace. Též hypoxemie (SpO₂ < 90 %), intolerance supinní polohy či tachypnoe jsou varovnými známkami. Přítomnost výše uvedených znaků významně zvyšuje riziko selhání klasického apnoického úvodu a implikuje preferenci awake technik (intubace při vědomí) nebo primárního chirurgického zajištění dýchacích cest (tracheotomie v lokální anestezii). Nutná je i komunikace mezi lékařem základního oboru (ORL, stomatochirurg atd.) a anesteziologem a předání informací o anatomických specifikách zjištěných topickým vyšetřením nebo pomocí nepřímé či flexibilní laryngoskopie. Nedílnou součástí vyšetření je i psychická příprava pacienta na případné zajištění dýchacích cest v bdělém stavu, která přináší významnou míru diskomfortu, ale za cenu akcentace bezpečí [11]. V extrémních případech je vhodné s pacientem probrat i možnost chirurgické tracheostomie, při předpokladu nutné pooperační sedace a intenzivní péče i otázky osobních léčebných cílů, preferencí a osoby pro zástupné rozhodování [12].

Stran farmakologické přípravy postupujeme individuálně. U pacientů agitovaných a vystrašených je výhodná sedativní premedikace. Při výrazné bolestivosti nebo u pacientů s předpokladem awake intubace lze aplikovat i analgetickou/opioidní premedikaci. Sedativní premedikaci nepodáváme, pokud je již přítomna somnolence nebo známky počínající dechové nedostatečnosti. Naopak zvláště důležitá je u dětí, protože pláčem se významně zhoršuje již přítomný otok. Látky snižující sekreci slin (muskarinová vagolytika) většinou aplikujeme až podle aktuální situace na operačním sále.

Příprava pacienta na operačním sále

Na operačním sále pacienty s HKI většinou ukládáme do polohy se zvýšenou horní polovinou těla, abychom snížili riziko zhoršení průchodnosti dýchacích cest a rozvoje dechové tísně. Monitorace k výkonu je standardní a odpovídá doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny [13]. Před zahájením úvodu do CA vždy opakovaně zkontrolujeme dostupnost všech potřebných pomůcek pro zvládnutí případně obtížné či nemožné intubace včetně nástrojů pro invazivní zajištění (BACT –⁠ bužií asistovaná cricothyroidotomie) [8, 14]. Vhodná je i připravenost operačního týmu k provedení tracheo -⁠ stomie. Velmi důležité je i opakované probrání postupů a jejich alternativ v rámci týmu (briefing) a poučení pacienta. Velký důraz před samotným zajištěním dýchacích cest klademe na důkladnou pre -⁠ oxygenaci. S výhodou používáme kombinaci těsně přiložené masky ventilačního okruhu a nosních hrotů s vysokým průtokem 100% kyslíku, které mohou být ponechány po celou dobu zajišťování dýchacích cest [15]. Standardní doba preoxygenace před zahájením anestezie je 3 minuty. Tato doba umožňuje klinicky významnou denitrogenaci funkční reziduální kapacity plic. Maximalizuje zásoby kyslíku, čímž prodlužuje apnoický interval do desaturace [16]. V případě časové tísně a nebezpečí z prodlení lze použít i osm hlubokých nádechů během 1 minuty. U obézních, těhotných nebo kriticky nemocných pacientů je vhodné preoxygenaci optimalizovat i použitím pozitivního tlaku (PEEP) nebo vysokoprůtokové nosní kanyly [17].

Farmakologickou sedaci ke snížení stresu pacienta volíme individuálně podle situace (nejčastěji malá dávka benzodiazepinu nebo opioidu). V případě elektivní awake intubace lze uvažovat i o látkách využívaných k procedurální sedaci (nízkodávkovaný propofol, dexmedetomidin, remimazolam) [18]. U pacientů, u kterých předpokládáme nutnost awake přístupu, také pečlivě anestezujeme dutinu ústní i nosní průduchy [11, 14].

Úvod do anestezie

K apnoickému úvodu a intubaci v anestezii přistupujeme jen tehdy, pokud nejsou přítomny žádné známky obtížné intubace nebo ventilace maskou a pacient je schopen otevřít ústa alespoň na dva prsty, preoxygenace před samotným zajištěním dýchacích cest je nezbytnou samozřejmostí (viz výše). V naprosté většině případů je u pacientů s HKI vhodnější provést přímou laryngoskopii u bdělého pacienta k ozřejmění anatomických poměrů v hypofaryngu. S výhodou využíváme videolaryngoskop, který nevyžaduje tak významný záklon a napřímení anatomických struktur dolní čelisti [10]. Pokud lze relativně jednoduše vizualizovat additus laryngis, je možné přistoupit k apnoickému úvodu. V opačném případě je vhodné doplnit topickou anestezii faryngu a pokračovat v awake přístupu [14]. Identifikaci hlasivkové štěrbiny v často nepřehledném terénu může napomoci rychlé povrchní dýchání pacienta, které udržuje maximální otevření glottis, a v přítomném sekretu mohou být patrné bublinky plynu při dýchání. Vlastní intubace nemusí být možná přímo pomocí tracheální rourky, ale případně pomocí tvarovatelné intubační bužie [9]. U pacientů, kteří nejsou schopni otevřít ústa dostatečně k zavedení lžíce videolaryngoskopu nebo netolerují manipulace v dutině ústní, je nutné volit nazotracheální intubaci pomocí fibrobronchoskopie [11, 14]. Základním pravidlem awake intubace je, že podání anestetika (případně relaxancia), a tedy ztráta spontánní dechové aktivity, je možné až v okamžiku, kdy jsme si dostatečně jisti, že je tracheální rourka umístěna správně [7, 15]. Vždy verifikujeme polohu pomocí poslechu (proud vzduchu přes rourku, poslech plic) a kapnometricky [13].

Pokud není možné provedení intubace ani awake přístupem, je pro pacienta bezpečnější, pokud je provedena tracheostomie operačním týmem v infiltrační anestezii [12]. Situace, kdy pacient ztratí spontánní dechovou aktivitu (v důsledku farmakologické sedace, únavy nebo progresí obstrukce), je kritickým stavem, k jehož řešení je často nutné urgentní zajištění dýchacích cest. Běžně užívané postupy pro selhání intubace –⁠ tedy supraglotické pomůcky –⁠ v kontextu anatomických abnormalit při HKI často nefungují a není vhodné ztrácet čas přílišným opakováním pokusů o jejich zavedení [8, 14]. K řešení krizové, život ohrožující situace nemožnosti intubace a oxygenace (CICO –⁠ cannot intubate, cannot oxygenate; tab. 3), při níž dochází k rychlé desaturaci s rizikem hypoxie a zástavy oběhu, je provedení BACT (bougie-assisted cricothyrotomy) vhodnější a rychlejší alternativou [9, 14] Typicky vzniká při anatomických abnormalitách, otoku, krvácení, traumatu nebo selháním techniky u kriticky nemocných pacientů. Chirurgická tracheostomie by měla být provedena následně, pokud to anatomické podmínky umožní [12].

Obecně lze říci, že pro řešení extrémních případů obtížné intubace v terénu HKI bylo v historii vynalezeno široké spektrum nástrojů (např. retromolární fibroskop) a postupů (např. retrográdní intubace, intubace nosem „naslepo“). Řada z nich je v kontextu dnešních pomůcek již obsolentní. Jiné lze s výhodou uplatnit, pokud s nimi má příslušné pracoviště a anesteziolog dostatečnou zkušenost.

Chirurgický výkon

Vlastní chirurgický zákrok většinou není dlouhý ani komplikovaný, s ohledem na šíření zánětu ovšem někdy hrozí rozvoj krvácení nebo invaze do mezihrudí a hrudníku. U operací s nutností chirurgického přístupu přes hrudní stěnu (mediastinitida) je s výhodou zajištění jednostranné ventilace. K tomu lze využít biluminální rourku (DLT). Dnes nejčastěji užívané DLT typu Robertshaw jsou ovšem u nemocného s predikcí obtížného zajištění dýchacích cest pro svou velikost a tvarování krajně nevhodné a nezřídka je jejich využití nemožné. V klinické praxi proto častěji volíme umístění bronchiálního blokeru do průdušky operované plíce pod bronchoskopickou kontrolou bez nutnosti reintubace. Pro vlastní operační přístup navíc není často vyžadována striktní jednostranná plicní ventilace a situaci lze řešit prostým změlčením ventilace či přechodnou apnoickou pauzou. Zásadní pro další směřování pacienta je celková míra postižení (přítomnost sepse a orgánových dysfunkcí), riziko dušení a potřeba navazující péče (opakované převazy a intervence v hlubokých krčních strukturách) [6]. Z anesteziologického pohledu je dominantní zhodnocení rizika ztráty průchodnosti dýchacích cest v důsledku vnitřní obstrukce nebo otoku. K tomu může dojít v důsledku zánětu, operačního přístupu a drenáží nebo při opakovaných pokusech a traumatizaci intubací. Při pochybnostech je bezpečnější nechat pacienta intubovaného, neboť nezdar při následné intubaci by mohl ohrozit jeho život [7, 8]. Všechny zmíněné případy by měly být po operačním zákroku směřovány na lůžko schopné pečovat o pacienta s komplikovaným zajištěním dýchacích cest a rizikem rozvoje šokového stavu [13] –⁠ v našich podmínkách nejčastěji jednotka intenzivní péče či anesteziologicko-resuscitační oddělení.

Intenzivní péče

Péče zaměřená na léčbu zánětu

Nedílnou součástí léčby kromě chirurgické revize na operačním sále s ošetřením ložiska a odběrem materiálu na kultivace je adekvátní antimikrobiologická léčba (ATB). Již objev penicilinových antibiotik významně zredukoval incidenci HKI. Empirická ATB terapie je závislá na předpokládaném původci, většinou se jedná o polymikrobiální flóru [19]. Nejčastějšími původci jsou grampozitivní koky (Streptococcus pyogenes, Streptococcus anginosus, Staphylococcus aureus), gramnegativní bakterie (enterobakterie, Haemophilus spp.) a aneroby (Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, Clostridium perfringes) [20]. Rizikové faktory zahrnují diabetes mellitus, imunokompromitaci, nedávnou hospitalizaci, ambulantní docházení do nemocničního zařízení (např. dialýza) a předchozí ATB terapii [20]. U nemocného s předpokládanou komunitní infekcí zahajujeme neprodleně terapii pokrývající aerobní i aerobní bakterie, zpravidla kombinací betalaktamového antibiotika s inhibitorem betalaktamázy a metronidazolu nebo klindamycinu. Zcela zásadní je spolupráce s mikrobiologem a odběr vzorků, zejména stěrů z ranných ploch včetně vzorků z abscesů získaných při chirurgické intervenci. Bohužel se často zapomíná na nabrání hemokultur. Optimální je načasování odběru před podáním první dávky antibiotik, náběry mají ale význam i v případě, kdy byla zahájena ATB léčba v ambulantní sféře. Následná cílená deeskalace na základě kultivačních výsledků je součástí antimikrobiálního stewardshipu, který minimalizuje rozvoj rezistence a zvyšuje terapeutickou efektivitu [19–21].

Součástí intenzivní péče je i každodenní sledování a převazy ranných ploch –⁠ stav chirurgických drénů, množství výtoku a známky nekrózy jsou důležité pro posouzení průběhu infekce. Převazy provádíme jednou i víckrát denně, vždy dle lokálního nálezu (jak ukazuje pacientská viněta). Důležité je postupovat přísně asepticky (riziko kontaminace rány nozokomiální multirezistentní infekcí) a minimálně jednou denně provést nejen proplachy a ošetření ploch, ale i důkladný débridement rány –⁠ nejlépe v dikci operačního oboru.

Kromě klinického sledování (zhoršení dysfagie, otoku, trismu) jsou klíčové pravidelné laboratorní a zobrazovací kontroly –⁠ dynamika CRP, prokalcitoninu, laktátu a případně opakovaná CT vyšetření k detekci šíření infekce (např. do mediastina), event. k posouzení adekvátní drenáže abscesů [3, 22]. V průběhu umělé plicní ventilaci je v některých případech vhodné i provedení RTG snímku plic z důvodu rizika rozvoje ventilátorové pneumonie.

U části pacientů dochází k rozvoji sepse nebo septického šoku. V diagnostice kritického nemocného na lůžku standardní péče nám mohou pomoci kritéria qSOFA (změna stavu vědomí, tachypnoe > 22/min, systolický tlak p < 100 Torr) a známky centralizace oběhu (např. prodloužený kapilární návrat, oligoanurie, mottling, tachykardie atd.). Sepse vždy vyžaduje rychlou aplikaci zásad řízení podle doporučení Surviving Sepsis Campaign –⁠ rychlé podání antibiotik (preference baktericidních), individuálně optimalizovaná objemová resuscitace (v některých případech potřeba i 30 ml/kg krystaloidů), titrace noradrenalinu k dosažení cílového středního arteriálního tlaku ≥ 65 mmHg (u vybraných skupin pacientů i vyššího –⁠ hypertonici, kardiovaskulárně kompromitovaní) a monitorace laktátu jako ukazatele tkáňové perfuze [23]. Tito pacienti často vyžadují kontinuální invazivní monitoring a multiorgánovou podporu, která může zvrátit nepříznivý vývoj onemocnění. Nápomocnou modalitou k zajištění optimalizované a individualizované volumoterapie, která je v některých případech naprosto nezbytná, je možnost rozšířené monitorace hemodynamiky, jelikož neindikovaný a nadměrný přívod tekutin naopak může zvýšit výskyt plicních i mimoplicních komplikací. Nejzávažnější průběh HKI je při sestupu infekce do mediastina a vzniku nekrotizující mediastinitidy. V takových případech je nutný urgentní chirurgický zákrok –⁠ obvykle thorakotomie a drenáž mediastina doprovázená vysokodávkovanou antibiotickou terapií a komplexní intenzivní péčí zmiňovanou výše. Mortalita bez adekvátní léčby přesahuje 40 % [24].

 

Podpůrná intenzivní péče

Pacienti s HKI jsou často intubováni, někdy i dlouhodobě. Zajištění adekvátní analgezie a sedace je klíčové. Nejčastěji se využívají opioidy (sufentanil, fentanyl, morfin) a sedativa s krátkým poločasem (propofol, dexmedetomidin). Nesmíme zapomenout na maximální dávkování léků, které není bezpečné překračovat (riziko vzniku propofol related infusion syndromu). S hloubkou sedace je třeba pracovat cíleně, v praxi se nejčastěji řídíme podle výsledků Richmond agitation sedation scale (RASS), podle které cílíme požadovanou míru útlumu a pravidelně zvažujeme možnost weaningu [25]. Cílem není hluboké utlumení pacienta, ale stav definovaný v anglickém „conscious/comfort sedation“, tedy podávání pouze takové dávky analgezie a sedace, která umožní pacientovi tolerovat zajištění dýchacích cest, případnou podpůrnou ventilaci a další intenzivistické ošetřovatelské postupy. Nezřídka se daří, aby pacient, který vyžaduje „pouze“ zajištění dýchacích cest a lokální ošetřování, byl v průběhu dne odpojen od dýchacího přístroje nebo se sám pohyboval a rehabilitoval, klidně mimo lůžko. Při rozvoji sepse/septického šoku může dojít k poškození i dalších orgánů a soustav vyžadujících následnou podporu –⁠ typicky se jedná o rozvoj akutního selhání ledvin s potřebou mimotělní eliminace nebo dysfunkce trávicího traktu vyžadující specifické nutriční postupy. Zavedení nazogastrické sondy pro enterální nutrici je proto jedním z důležitých aspektů, na nějž je vhodné nezapomínat při provedení operační revize u pacientů, kteří splňují kritéria pro přijetí do intenzivní péče. Při intoleranci enterální nutrice i přes podávaná prokinetika je jednou z možností zavedení nazojejunální sondy a podávání oligomerní výživy do jejuna, v případě malnutrice a nemožnosti jiného příjmu je poté indikována parenterální výživa aplikovaná nejčastěji centrálním žilním katétrem. Samozřejmostí je i rehabilitace nemocného. Optimalizace výživy, rehabilitace a snižování sedace na nezbytně nutnou dobu je jednou z prevencí polyneuromyopatie kriticky nemocných.

Při ústupu infiltrace a otoku v oblasti horních cest dýchacích je třeba zvážit co nejčasnější extubaci, která by měla být plánována a asistována v přítomnosti zkušeného anesteziologa a za použití adekvátních pomůcek. Pomocné testy (cuff leak test, laryngoskopie, Tobinův index rychlého mělkého dýchání) mohou pomoci snížit riziko selhání. Jednou z možností bezpečné extubace při splnění extubačních parametrů, které s výhodou používáme právě u pacientů s rizikem otoku a postextubační kompromitace dýchacích cest, je řízená extubace po bužii. Tracheální rourka je vyjmuta po pevné intubační bužii, která svým slabším průsvitem tolik nedráždí dýchací cesty a v případě nutnosti opětovného a urgentního zajištění dýchacích cest může tuto práci významně ulehčit. Pokud přetrvává infiltrace nebo poškození laryngeálních struktur zánětem, je často nezbytná tracheostomie, jejíž načasování zůstává individuální a u pacientů s HKI je někdy omezena šířením zánětu v pretracheální oblasti [26].

V případě nutnosti dlouhodobé intenzivní péče o nemocné bývají nezbytné provedení tracheostomie, nutriční podpora a fyzioterapie [27]. Pacienti mohou být přeloženi na oddělení následné intenzivní nebo rehabilitační péče, zvláště pokud došlo k poruše polykání, fonace nebo k trvalé potřebě ventilace. V této fázi je rovněž důležité zapojit logopedy, psychology a nutriční terapeuty.

 

Závěr

Hluboké krční infekce představují typický příklad stavu, v němž je neodkladná a cílená multidisciplinární péče nejen život zachraňující, ale i zásadní pro prevenci dlouhodobých následků. Koordinovaný, rychlý a systematický postup ve spolupráci s lékaři ORL, chirurgy a mikrobiology počínaje předoperační přípravou, zajištěním na operačním sále a případně navazující komplexní intenzivní péčí je základem úspěšné léčby.

Prohlášení o střetu zájmu

Všichni autoři/spoluautoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

 

Grantová podpora

Tato práce vznikla za podpory projektu „Centrum výzkumu infekčních onemocnění“ (reg. č.: CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_019/0000787) financovaného z EFRR, projektem institucionálního výzkumu MZČR –⁠ FNPI, 00669806 a programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (COOPERATIO –⁠ Intenzivní medicína).