Mikrobiologie hlubokých krčních infekcí

Souhrn

Úvod: Hluboké krční infekce (HKI) jsou závažná onemocnění postihující fasciální prostory krku, často polymikrobiálního charakteru, ve kterých se uplatňují aerobní i anaerobní patogeny. Správná mikrobiologická diagnostika zahrnující odběr, transport a kultivaci vzorků je klíčová pro efektivní léčbu a prevenci komplikací. Metodika a materiál: Retrospektivní analýza pacientů s HKI na ORL klinice FN Plzeň (2015–2023) prokázala častý výskyt anaerobních bakterií a polymikrobiální etiologie. Výsledky: Nejčastějšími izoláty byly streptokoky (35 %), Fusobacterium spp. a Prevotella spp. Stále častějším problémem se stává antibiotická rezistence původců HKI. Závěr: U streptokoků se setkáváme se zvyšující se rezistencí ke klindamycinu a k významnému nárůstu rezistence dochází i u anaerobních izolátů rodu Prevotella a Bacteroides. Tento fakt podporuje nutnost cílené antibiotické terapie na základě kultivace a citlivostního profilu. Důležitý je rovněž multidisciplinární přístup, včasná diagnostika a monitorování lokální rezistence pro správnou volbu empirické terapie.

Klíčová slova:

antibiotická terapie – antimikrobiální citlivost – hluboké krční infekce – antimikrobiální rezistence – mikrobiologie – bakteriální patogeny

Úvod

Hluboké krční infekce (HKI) představují heterogenní skupinu závažných infekčních procesů, které postihují fasciálně definované prostory krku. Vzhledem k tomu, že jsou tyto prostory anatomicky propojeny, mají HKI tendenci rychle se šířit, což může vést k život ohrožujícím komplikacím, jako jsou akutní mediastinitida, sepse či obstrukce dýchacích cest. Jsou to závažné stavy, které mohou rychle progredovat a vést k rychlé deterioraci klinického stavu s nutností okamžité intervence.

Z mikrobiologického hlediska jde typicky o polymikrobiální infekce zahrnující aerobní i anaerobní bakterie, jejichž zastoupení se liší v závislosti na věku pacienta, původu infekce a komorbiditách. Mikrobiologická diagnostika hlubokých krčních infekcí je vždy komplexní. Celý proces zahrnuje správný odběr biologického materiálu, optimální transport vzorku do laboratoře a jeho adekvátní laboratorní zpracování. Přesná identifikace původce a stanovení jeho citlivosti k antimikrobním látkám je klíčová pro cílenou antibiotickou terapii a prognózu pacienta.

 

Odběr a zpracování biologického materiálu

Správný odběr vzorků je zásadním krokem pro úspěšnou mikrobiologickou diagnostiku hlubokých krčních infekcí. Vzhledem k tomu, že se jedná o infekce v hluboko uložených prostorech, je nutné odebírat materiál přímo z postižené oblasti. To často vyžaduje chirurgickou intervenci nebo aspirační metodu. Povrchové stěry ze sliznic nebo z faryngu nejsou vhodné, protože obsahují převážně kolonizující mikroflóru, a neposkytují tak reprezentativní vzorek z místa probíhajícího infekčního procesu. Vždy je preferován tekutý vzorek nebo tkáň. Odběr klinického materiálu na výtěrovky je vhodný pouze při nemožnosti jiného způsobu odběru.

U abscesů se preferuje odběr hnisu pomocí jehlové aspirace pod kontrolou ultrazvuku nebo CT. Tekutý vzorek je nutné okamžitě transportovat do laboratoře v uzavřené stříkačce bez přístupu vzduchu nebo ve sterilní zkumavce. V případě výtěru se výtěrovka ukládá do transportního média. Pokud nelze vzorek transportovat do laboratoře ihned po odběru, je nutné vzorek uchovávat v pokojové teplotě. Transport do laboratoře probíhá také v pokojové teplotě. Těmito způsoby je zabráněno znehodnocení anaerobních bakterií a choulostivých mikroorganizmů, které vyžadují specifické podmínky pro růst a přežití a jsou citlivé na změny prostředí. Kromě lokálních vzorků z místa infekce je nezbytné odebrat i hemokultury standardními postupy, zejména pokud je u pacienta přítomna horečka, třesavka nebo známky sepse.

V laboratoři se vzorky podrobují několika základním vyšetřením. Prvním krokem je mikroskopické vyšetření. Mikroskopický preparát se barví podle Grama. To umožní rychlé rozlišení mezi grampozitivními a gramnegativními bakteriemi, základní rozlišení bakterií podle tvaru, dále i detekci polymikrobiální flóry a přítomnost polymorfonukleárních leukocytů. Následně je provedena primokultivace, tj. vzorky jsou inokulovány na agarová média pro aerobní, anaerobní a mykologickou kultivaci, a je založeno pomnožení v tekutých živných médiích. Kultivace anaerobních bakterií vyžaduje speciální kultivační podmínky s redukovaným kyslíkem. Je důležité si uvědomit, že standardní kultivací nelze vždy odhalit všechna zúčastněná agens. Možnost záchytu může být ovlivněna např. předchozí či probíhající antibiotickou terapií, obtížnou kultivovatelností některých druhů, tvorbou biofilmu a v neposlední řadě je zde velký vliv kvality odběru primárního vzorku.

Identifikace detekovaných patogenů se provádí převážně pomocí moderních technologií. Nejčastěji se využívá metoda MALDI-TOF hmotnostní spektrometrie, která umožňuje rychlou identifikaci bakterií a mykotických organizmů na základě analýzy jejich proteinové profilu. V některých případech je identifikace prováděna genetickými metodami na principu PCR.

Stanovení citlivosti k antimikrobiálním látkám je prováděno z indikace klinického mikrobiologa u všech zachycených suspektně patogenních mikroorganizmů. Správný výsledek citlivosti in vitro je zásadním předpokladem pro nastavení co nejúčinnější cílené terapie. Standardně se využívá kvalitativní metoda diskové difuze podle metodiky EUCAST [1]. U těžkých infekcí nebo při detekci vybraných patogenů je preferováno stanovení kvantitativní, tedy stanovení minimální inhibiční koncentrace (MIC) pomocí mikrodiluční metody, gradientových testů nebo automatizovaných systémů podle možností laboratoře.

Nedílnou součástí stanovení citlivosti bakterií je i detekce různých známých mechanizmů rezistence k antibiotikům u konkrétních bakteriálních kmenů. Například detekce inducibilní rezistence ke klindamycinu je rutinní součástí testování citlivosti diskovou difuzní metodou u grampozitivních bakterií (zejména rod Staphylococcus a Streptococcus). To umožní správnou výslednou interpretaci a vhodnou volbu antimikrobiální léčby. Vzhledem k narůstající antibiotické rezistenci obecně je důležité monitorovat přítomnost kmenů disponujících mechanizmy rezistence k antibiotikům, která jsou nejčastější volbou empirického zajištění při terapii HKI.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat testování citlivosti u anaerobních bakterií, neboť i zde se setkáváme se vzestupem rezistence. Anaerobní bakterie jsou primárně rezistentní k řadě antibiotik –⁠ k aminoglykosidům a fluorochinolonům 1.–3. generace [2]. Získanou rezistenci vykazují často k cefalosporinům všech generací, tetracyklinům i k dříve suverénnímu antianaerobnímu antibiotiku klindamycinu [2]. Rezistence k antibiotikům u anaerobů je často podceňována a není k dispozici dostatek dat. Některé menší laboratoře mnohdy vyšetření citlivosti u anaerobních bakterií neprovádějí, mimo jiné pro jeho obtížnost a ekonomickou náročnost. Klinicky se rezistence anaerobů vůči antibiotikům nemusí projevit z následujících důvodů: kruciální pro terapii je chirurgické ošetření s dostatečnou drenáží, současně probíhá antibiotická léčba zahrnující ostatní citlivé bakterie při polymikrobiální etiologii a významnou roli hraje i imunitní stav pacienta. Problém nastane především u komplikací, při nedostatečné drenáži a u imunokompromitovaných nemocných.

 

Mikrobiální etiologie hlubokých krčních infekcí

Hluboké krční infekce se nejčastěji šíří z dutiny ústní, zejména při postižení zubů či okolních tkání. Mezi další zdroje infekce patří faryngitidy, tonzilitidy, sialoadenitidy, mastoiditidy a hluboké lymfadenitidy [3]. Přenos infekce probíhá buď přímým šířením per continuitatem, hematogenní cestou nebo přes lymfatické řečiště.

U dospělých je velmi častý odontogenní původ infekcí, vznikají tedy šířením infekce z dentální oblasti, zejména ze zánětlivých procesů v oblasti dolních molárů [4, 5]. Nejčastějšími původci z řad aerobních mikroorganizmů jsou u dospělých pacientů bakterie Streptococcus anginosus group, tj. S. intermedius, S. constellatus, S. anginosus (dříve Streptococcus milleri group) [6], které mají výraznou tendenci tvořit abscesy. Kromě nich je často etiologickým agens Staphylococcus aureus. Pravidelně se vyskytují společně s anaerobními bakteriemi, např. s rody Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, PeptoStreptococcus, Finegoldia a dalšími [7]. Zejména Fusobacterium necrophorum je významným patogenem, je popisováno jako etiologické agens závažného stavu známého jako Lemierrův syndrom charakterizovaný septickou tromboflebitidou vnitřní jugulární žíly a septickými emboliemi [8].

U imunokompromitovaných pacientů se pak vzácněji můžeme setkat s gramnegativními původci z čeledi Enterobacteriaceae a Pseudomonas aeruginosa [9].

Etiologické spektrum HKI u dětí je široké a odlišuje se od dospělé populace jak z hlediska věkových predispozic, tak i podle anatomických charakteristik dětského krku. Stejně jako u dospělých se v naprosté většině případů jedná o infekce polymikrobiální, s účastí aerobních i anaerobních bakterií, přičemž složení mikrobiální flóry může být ovlivněno původem infekce (tonzilogenní, odontogenní aj.), věkem dítěte a jeho vakcinačním statusem. Nejčastějším původcem jsou betahemolytické streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes), zejména u dětí školního věku [10]. U nich jsou časté tonzilofaryngitidy, které mohou progredovat do parafaryngeálního či retrofaryngeálního prostoru. S. pyogenes je silně invazivní a schopný rychlé diseminace v měkkých tkáních, a proto představuje významné etiologické agens u závažných hnisavých komplikací. Stejně jako v dospělé populaci i zde hraje důležitou roli Streptococcus anginosus group, která je běžně nacházena ve smíšených kulturách spolu s anaerobními mikroorganizmy, jejichž spektrum se neliší od dospělých pacientů. Z anaerobních bakterií má největší klinický význam Fusobacterium necrophorum, které je častěji izolováno u adolescentů [11]. Dále se jako patogen významně uplatňuje i Staphylococcus aureus. Vzácněji se setkáváme s infekcemi způsobenými kmeny Haemophilus influenzae. Zejména typ b se dnes díky očkování vyskytuje velmi vzácně, častěji se pak v etiologii HKI infekcí uplatňují kmeny z jiných séroskupin a kmeny netypovatelné.

Charakteristika původců hlubokých krčních infekcí

Spektrum původců HKI se liší v závislosti na věku pacienta, zdroji infekce a přítomnosti komorbidit. Níže jsou popsány nejčastější bakterie způsobující HKI, včetně jejich mikrobiologických charakteristik a klinických aspektů.

Streptococcus spp.

Streptokoky jsou grampozitivní koky uspořádané do řetízků nebo dvojic. Různé druhy streptokoků, včetně Streptococcus pyogenes a skupiny Streptococcus anginosus (S. intermedius, S. constellatus, S. anginosus) jsou s HKI často spojovány. S. pyogenes je známý svou schopností rychle se šířit a způsobovat závažné infekce, jako je nekrotizující fasciitida. Případná produkce toxinů je zde závažným faktorem patogenity. Skupina S. anginosus je často izolována z odontogenních infekcí vedoucích k HKI a má sklon k tvorbě abscesů.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus je grampozitivní kok tvořící hroznovité shluky. Může způsobovat různé infekce, od kožních abscesů po závažné systémové infekce. V případě HKI je S. aureus detekován jak u komunitních, tak nozokomiálních infekcí. Vzhledem k historii a anamnestickým údajům pacienta je třeba vyhodnotit riziko přítomnosti methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA) a jeho možný podíl na infekčním procesu. Tato skutečnost hraje významnou roli při volbě antibiotické terapie. Zvlášť závažné infekce způsobují vysoce virulentní kmeny s produkcí toxinů, které jsou produkovány jak kmeny citlivými na methicilin (MSSA), tak kmeny rezistentními na methicilin (MRSA). Klinicky významná je zvláště produkce Panton-Valentine leukocidinu (PVL), což je cytotoxin tvořený některými kmeny Staphylococcus aureus. Tento toxin se váže na povrch polymorfonukleárních leukocytů (zejména neutrofilů) a způsobuje lýzu buněk. Výsledkem je masivní zánětlivá odpověď a nekróza tkáně.

Anaerobní bakterie (rody Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, PeptoStreptococcus)

Anaerobní bakterie jsou běžnou součástí normální mikrobioty ústní dutiny a hltanu. Původní taxonomické dělení anaerobů bylo založeno především na fenotypových vlastnostech. S nástupem molekulárních metod došlo k významnému zpřesnění a k novému uspořádání taxonomie, které pokračuje i v posledních letech. Pro přehlednost jsou v tomto textu použita původní taxonomická označení.

Anaerobní bakterie jsou často u HKI součástí polymikrobiální etiologie, zejména odontogenního původu. Bacteroides, Fusobacterium a Prevotella jsou gramnegativní anaerobní tyčinky, zatímco PeptoStreptococcus jsou grampozitivní anaerobní koky. Fusobacterium necrophorum je spojováno s Lemierrovým syndromem. Klinické projevy anaerobních infekcí zahrnují bolest, otok, horečku a často tvorbu abscesů s hnisavým výpotkem [12].

Eikenella corrodens

Eikenella corrodens je fakultativně anaerobní gramnegativní tyčinka, která je součástí normální mikrobioty ústní dutiny a horních cest dýchacích. I když je méně častým patogenem, v kontextu HKI může být E. corrodens součástí polymikrobiálních infekcí, zejména odontogenního původu. Klinické projevy zahrnují bolest, otok a hnisavou sekreci [13]. Je přirozeně rezistentní ke klindamycinu a metronidazolu [14].

Antibiotická terapie hlubokých krčních infekcí

Hluboké krční infekce představují závažné stavy, které vyžadují promptní a adekvátní léčbu. Základním pilířem terapie je podání antimikrobiálních látek, které musí být pečlivě zvoleny s ohledem na spektrum možných patogenů, jejich rezistenci a farmakokinetické vlastnosti těchto léků. V následujícím textu se zaměříme na detailní aspekty antibiotické terapie HKI. Při zahájení léčby HKI je nezbytné zahájit léčbu širokospektrými antibiotiky, která pokrývají jak aerobní, tak anaerobní bakterie. Empirická volba antibiotik by měla zohledňovat nejčastější původce infekcí v dané lokalitě a aktuální epidemiologickou situaci. Doporučená schémata antibiotické terapie u dospělých a dětí jsou shrnuta v tab. 1 [15–21]. Základem terapie HKI zůstávají peniciliny, potencované aminopeniciliny a metronidazol. Vzhledem k narůstající rezistenci ke klindamycinu je nutné zvážit použití tohoto antibiotika v empirické terapii.

Po získání výsledků mikrobiologických vyšetření by měla být antibiotická terapie upravena tak, aby byla co nejvíce cílená. To zahrnuje změnu antibiotika na užší spektrum, pokud je to možné, a zohlednění citlivosti izolovaných patogenů. Konzultace s antibiotickým střediskem může být v těchto případech velmi užitečná.

Základní peniciliny

Především benzylpenicilin (penicilin G) představuje tradiční a stále účinnou volbu v léčbě HKI, zejména pokud je známá nebo předpokládaná etiologie streptokoková. Je účinný i na většinu anaerobních původců, nicméně v posledních letech u nich dochází k nárůstu rezistence.

 

Chráněné aminopeniciliny

Kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou nebo ampicilinu se sulbaktamem poskytuje široké spektrum účinku proti streptokokům, anaerobům a některým enterobakteriím. Z hlediska rezistence nabízí obě zmíněné kombinace lepší pokrytí vůči rezistentním kmenům anaerobních bakterií, zejména díky účinku inhibitorů betalaktamáz, které nejsou součástí standardní kombinace penicilin/metronidazol.

Cefalosporiny druhé a třetí generace

Cefuroxim (II. generace) a ceftriaxon nebo cefotaxim (III. generace) jsou účinné proti širokému spektru grampozitivních i gramnegativních bakterií. V kombinaci s metronidazolem poskytují dobré pokrytí i proti anaerobním patogenům.

Karbapenemy

Zejména meropenem a imipenem představují širokospektrá betalaktamová antibiotika s účinkem vůči grampozitivním, gramnegativním i anaerobním patogenům. V léčbě HKI nejsou primární volbou, ale mají zásadní roli u závažných nebo komplikovaných případů, především tam, kde existuje podezření na infekci multirezistentními bakteriemi, polymikrobiální etiologii nebo selhání předchozí antibiotické terapie. Vzhledem k riziku vzniku antibiotické rezistence je doporučováno využívat karbapenemy cíleně a omezit jejich použití na případy, kdy jsou jiné léčebné možnosti nedostatečné nebo kontraindikované. Empirické nasazení karbapenemu může být opodstatněné pouze při závažném stavu pacienta s ohrožením života po dobu, než jsou k dispozici výsledky kultivace a antibiogramu.

Nitroimidazoly

Metronidazol je vysoce účinný proti anaerobním bakteriím a je často používán v kombinaci s jinými antibiotiky, jako jsou peniciliny nebo cefalosporiny, k zajištění širokého spektra účinku. Jeho výhodou je možnost perorálního i intravenózního podání.

Linkosamidy

Klindamycin je účinný proti grampozitivním bakteriím a anaerobům. Jeho použití je vhodné zejména u pacientů alergických na betalaktamová antibiotika. Nicméně je třeba být opatrný vzhledem k rostoucí rezistenci u streptokoků i anaerobních bakterií.

Glykopeptidy

Vankomycin je rezervován pro léčbu infekcí způsobených methicilin-rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA) nebo pro pacienty s alergií na betalaktamová antibiotika. Vzhledem k jeho farmakokinetickým vlastnostem je nutné monitorovat hladiny v séru, aby se předešlo nefrotoxicitě, a přitom byla zajištěna dostatečně účinná hladina. Zároveň je nutné počítat s omezeným tkáňovým průnikem, který je způsoben zejména velkou molekulovou hmotností vůči ostatním antibiotikům (vankomycin ~1,45 kDa, klindamycin ~0,425 kDa, penicilin G ~0,334 kDa), dále polaritou a hydrofilitou své molekuly. Má tedy obecně horší prostupnost biologickými membránami, distribuuje se převážně do extracelulární tekutiny a také dosahuje nižších koncentrací v CNS, měkkých tkáních a abscesových dutinách, což může vést k nedostatečné klinické odpovědi [22].

Oxazolidinony

Linezolid je antibiotikum s účinkem proti grampozitivním bakteriím, včetně rezistentních kmenů, jako jsou MRSA či vankomycin-rezistentní enterokoky (VRE). V léčbě HKI není běžně používán jako první volba, ale má významné místo v cílené terapii komplikovaných případů s výskytem multirezistentních grampozitivních patogenů nebo u pacientů s alergií na betalaktamy. Účinek linezolidu na anaerobní bakterie je omezený a klinicky nevýznamný. V případech, u nichž se očekává anaerobní etiologie, musí být linezolid kombinován s jiným antibiotikem, které má spolehlivou účinnost vůči anaerobům (např. metronidazol, karbapenem, klindamycin nebo betalaktam s inhibitorem betalaktamáz).

Délka a způsob podávání antibiotické terapie

Antibiotika by měla být zpočátku podávána intravenózně ve vysokých dávkách, aby se zajistila adekvátní koncentrace v postižených tkáních. Délka terapie závisí na klinickém stavu pacienta, obvykle trvá 2–3 týdny. Přechod na perorální formu antibiotik je možný po zlepšení klinického stavu a při absenci komplikací. Nicméně u závažnějších případů se doporučuje pokračovat v parenterální terapii, protože perorální antibiotika často nedosahují dostatečných koncentrací v hlubokých krčních strukturách.

Během antibiotické terapie je nezbytné pravidelně monitorovat klinický stav pacienta, laboratorní parametry zánětu a případně provádět kontrolní zobrazovací vyšetření. Při nedostatečné odpovědi na léčbu je třeba zvážit revizi diagnózy, možnost přítomnosti abscesu vyžadujícího chirurgickou intervenci nebo infekci rezistentním patogenem.

Rezistence

Šíření antimikrobiální rezistence je jedním z nejzávažnějších medicínských problémů současnosti a týká se samozřejmě i problematiky spojené s terapií HKI. Mezi nejčastější patogeny HKI patří streptokoky, u kterých je pozorována zvyšující se rezistence ke klindamycinu. V posledních dekádách dochází též k nárůstu antimikrobiální rezistence u klinicky významných anaerobních izolátů rodu Prevotella a Bacteroides, což opět komplikuje volbu adekvátní empirické terapie.

Betalaktamová antibiotika (často v kombinaci s inhibitory betalaktamáz) zůstávají lékem první volby pro léčbu anaerobních infekcí v oblasti hlavy a krku, neboť vykazují široké spektrum účinnosti a nízkou toxicitu. U některých druhů bakterií, které se ve vysoké míře podílejí na etiologii HKI, se však stále častěji setkáváme s rezistencí k této skupině antibiotik. Rezistence u skupiny Bacteroides fragilis ke klasickému penicilinu (penicilin G) je velmi častá a prakticky plošná –⁠ více než 90 % klinických izolátů je rezistentních. Proto se penicilin G nepovažuje za účinné antibiotikum pro léčbu infekcí způsobených B. fragilis group. Dále je u bakteroidů pozorován nárůst rezistence vůči amoxicilinu-klavulanátu i piperacilinu-tazobaktamu, zejména prostřednictvím produkce enzymů CepA, CfxA a metalo-beta-laktamázy CfiA [23].

Anaerobní bakterie rodu Prevotella spp. patří mezi časté patogeny HKI. Vzhledem k častému výskytu rezistence je však nutné pečlivě zvažovat antibiotickou terapii, zejména při použití penicilinu a klindamycinu. Hlavním mechanizmem rezistence k penicilinu u Prevotella spp. je produkce betalaktamáz. Nejčastěji detekovaným genem je cfxA, který je lokalizován na mobilních genetických elementech a vyskytuje se ve více variantách. Podle recentních studií vykazuje betalaktamázu až 60–80 % klinických izolátů [24]. Klinicky je tato rezistence významná, protože penicilin samotný je pro terapii infekcí způsobených Prevotella spp. nespolehlivý, a je proto nutné zvolit přípravky s inhibitorem betalaktamáz (např. amoxicilin-klavulanát, piperacilin-tazobaktam) či metronidazol.

Hlavním mechanizmem rezistence ke klindamycinu u rodu Prevotella spp. je (stejně jako u skupiny Streptococcus anginosus) metylace ribozomální 23S rRNA, která zabraňuje vazbě linkosamidů (klindamycin) a makrolidů. Tuto metylaci zprostředkovávají geny z rodiny erm, zejména ermF. V některých evropských studiích dosahuje rezistence ke klindamycinu až 30–40 % u klinických izolátů, přičemž zastoupení se liší dle geografické oblasti a typu infekce [24].

Metronidazol, tradičně využívaný pro léčbu anaerobních infekcí, vykazuje i nadále nízkou míru rezistence. Mechanizmus rezistence zahrnuje převážně geny nim, které kódují nitroimidazolreduktázy schopné inaktivovat metronidazol. Výskyt těchto genů je zatím omezený, ale s ohledem na jejich možnost horizontálního přenosu je třeba monitorovat případnou selekci rezistentních kmenů, zvláště u recidivujících či chronických infekcí.

Tigecyklin vykazuje dobrou aktivitu proti většině anaerobů, přičemž rezistence zatím zůstává vzácná.

Z klinického pohledu je důležité, že HKI jsou často polymikrobiální, a tedy nelze spoléhat na účinnost penicilinu nebo klindamycinu bez znalosti citlivostního profilu. Empirická léčba by měla zohlednit frekventní výskyt betalaktamáz a častou rezistenci ke klindamycinu. Za vhodné jsou považovány přípravky metronidazol, amoxicilin-klavulanát nebo ampicilin-sulbactam. Klindamycin může být vhodnou alternativou tehdy, pokud je u izolátu prokázána citlivost.

Z hlediska léčby hlubokých krčních infekcí je tedy zásadní nejen správná identifikace patogenů, ale i znalost aktuálních trendů rezistence v dané oblasti. Rutinní provádění testování citlivosti anaerobních izolátů by mělo být standardní součástí mikrobiologického vyšetření, aby byla zajištěna účinná a cílená terapie.

Přehled bakteriálních původců izolovaných ze vzorků ORL kliniky FN Plzeň a jejich a rezistence

Pro zhodnocení lokální epidemiologické situace byla provedena souhrnná analýza původců HKI u pacientů ORL kliniky FN Plzeň za období 2015–2023. Prezentovaná data vycházejí ze souboru 72 pacientů s HKI léčených na ORL klinice FN Plzeň, u nichž byla mezi roky 2015 a 2023 provedena aerobní a anaerobní kultivace vzorků odebraných z místa infekce. U těchto pacientů bylo identifikováno celkem 121 mikrobiálních agens. Ze zachycených kmenů se v 55 % jednalo o anaerobní bakterie, 35 % představovaly kmeny rodu Streptococcus (graf 1). Zastoupení jednotlivých anaerobních druhů je uvedeno v grafu 2. Polymikrobiální etiologie byla zjištěna v 54 % případů, což podtrhuje význam mikrobiologického vyšetření se zaměřením na obsáhnutí polymikrobiální etiologie, včetně anaerobů, a zdůrazňuje potřebu širokospektrého empirického pokrytí v počáteční fázi léčby (graf 3).

Dále bylo provedeno zhodnocení stavu rezistence u anaerobně kultivovaných vzorků z ORL kliniky FN Plzeň za roky 2020–2024, přehled uvádíme v grafu (graf 4).

Nejčastěji izolované rody

Streptokoky (S. pyogenes, S. anginosus group) představovaly 35 % analyzovaných izolátů. Souhrnnou retrospektivní analýzou kmenů ze skupiny Streptococcus anginosus získaných od pacientů léčených na ORL klinice FN Plzeň mezi lety 2020 a 2024 (zahrnuto širší spektrum diagnóz včetně HKI) byla zjištěna 17% rezistence ke klindamycinu. Tento fakt je třeba zohlednit při volbě antibiotické terapie, zejména u pacientů s alergií na betalaktamy.

Fusobacterium spp. představovalo celkem 17 % izolátů. Dle souhrnné analýzy zmiňované výše vykazovaly tyto kmeny nízkou míru rezistence k penicilinu (2 %) a klindamycinu (1 %), se zachovanou plnou citlivostí na metronidazol.

Prevotella spp. byla identifikována v 17 % případů. Rod Prevotella vykazoval mezi lety 2020 a 2024 vysokou míru rezistence k penicilinu (70 %) a klindamycinu (38 %), přičemž všechny izoláty byly citlivé k metronidazolu.

Výsledky z našeho pracoviště jsou do jisté míry podobné s rozsáhlejší retrospektivní analýzou pacientů s HKI, která byla provedena na několika univerzitních pracovištích v České republice (celkem 634 pacientů) [12]. Ve shodě s našimi výsledky studie ukázala, že HKI jsou často polymikrobiální infekce s významným zastoupením jak aerobních, tak anaerobních bakterií. Polymikrobiální etiologie zahrnující anaerobní flóru byla zjištěna u 32 % vzorků, přičemž jejich výskyt byl významně častější u infekcí odontogenního původu (50 % případů) než u jiných etiologií. Nejčastějšími aerobními patogeny byly streptokoky a Staphylococcus aureus, zatímco mezi anaeroby dominovaly PeptoStreptococcus spp., Prevotella spp. a Propionibacterium spp. [12].

Recentní britská retrospektivní studie publikovaná v roce 2024 pak analyzovala 53 případů HKI. V bezmála 30 % potvrdila infekci polymikrobiální povahy a jako nejčastější patogen byla identifikována skupina Streptococcus anginosus (64,7 % případů). Komplikace, jako je mediastinitida a Lemierrův syndrom, byly zaznamenány u více než 20 % pacientů, s celkovou mortalitou 5,7 % [25].

Všechny uvedené studie podtrhují význam časné diagnostiky, cílené antibiotické terapie a multidisciplinárního přístupu k léčbě těchto závažných infekcí.

Závěr

Mikrobiologická diagnostika hlubokých krčních infekcí je klíčová pro efektivní léčbu a prevenci komplikací. Správný odběr materiálu, tj. preference tekutého materiálu z hloubky ložiska, včasné dodání do laboratoře, bez přístupu kyslíku (při průkazu anaerobních bakterií), optimalizované laboratorní metody a cílená antibiotická terapie jsou zásadní pro úspěšné zvládnutí těchto život ohrožujících stavů. Neustálý vývoj diagnostických metod a sledování antibiotické rezistence jsou základními faktory pro zlepšení prognózy pacientů s hlubokými krčními infekcemi.

Antibiotická terapie hlubokých krčních infekcí musí být komplexní a vyžaduje individuální přístup s ohledem na klinický stav pacienta, detekované nebo pravděpodobné patogeny a jejich citlivost k antimikrobiálním látkám. Empirická léčba by měla být širokospektrá, s následnou úpravou (deeskalací) na základě mikrobiologických nálezů. Spolupráce s antibiotickým střediskem a multidisciplinární přístup jsou zásadní pro úspěšné zvládnutí těchto závažných infekcí.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.