Akutní mediastinitida: chirurgické řešení a výsledky – zkušenosti pracoviště

Souhrn

Úvod: Akutní mediastinitida je potenciálně fatální, difuzní zánětlivé postižení mediastina s letalitou až 20 %. Mezi nejčastější příčiny patří perforace jícnu, sestup infekce z krku, přestup infekce z pleurální dutiny při jejím empyému či hematogenní šíření infekce z jiných lokalit. Postihuje zpravidla jedince v 5.–6. dekádě věku, častěji muže, u nichž jsou přítomny rizikové faktory jako např. diabetes mellitus II. typu, abúzus alkoholu, obezita, jaterní cirhóza a další. Infekční agens je zpravidla polymikrobiální aerobní i anaerobní, přičemž primárně dominují kmeny Streptococcus sp., posléze až v polovině případů přichází mykotická superinfekce. Cíl: Autoři prezentují retrospektivní analýzu souboru nemocných s akutní mediastinitidou léčených v 19letém období a vlastní zkušenosti s chirurgickou léčbou tohoto onemocnění. Metodika: V období let 2006–2024 jsme léčili 101 nemocných s akutní mediastinitidou, 67 mužů a 34 žen, medián věku byl 56 let (rozmezí 19–98 let). V uvedeném souboru jsme sledovali příčiny a typ akutní mediastinitidy, délku anamnézy, komorbidity, metody stanovení diagnózy, čas od stanovení diagnózy do doby operace, typy a počty operačních výkonů, výsledky mikrobiologických vyšetření, délku drenáže a hospitalizace, komplikace a výsledky léčby. Výsledky: Nejčastějším typem akutní mediastinitidy byla descendentní mediastinitida (51,5 %). Medián délky anamnézy onemocnění byl 2 dny, medián času od stanovení diagnózy akutní mediastinitidy do jejího operačního řešení byl 4 hod a 51 min. Celkem bylo provedeno 158 operačních výkonů. Perforace jícnu byla řešena zavedením jícnového stentu buď samostatně, nebo jako posílení sutury. Významné komplikace byly zaznamenány u 67 případů. Významné komorbidity mělo 76,2 % pacientů. Nejčastějším patogenním kmenem byl Streptococcus sp. (59 případů) a patogenem Streptococcus anginosus (22 případů). V souboru zemřelo 16 pacientů (15,8 %), 7 pacientů s descendentní mediastinitidou a 9 pacientů s perforací jícnu. Závěr: Pro léčbu akutní mediastinitidy je zásadní včasné odstranění její příčiny, dostatečný débridement mediastina a jeho vícenásobná drenáž s možností kontinuální pooperační laváže. Při řešení perforace jícnu máme velmi dobré zkušenosti s použitím stentu.

Klíčová slova:

descendentní nekrotizující mediastinitida – perforace jícnu – akutní mediastinitida

Úvod

Akutní mediastinitida (AM) je potenciálně fatální difuzní zánětlivé postižení mediastina, jehož výskyt se uvádí v rozmezí 0,25–5 % [1, 2]. Mezi nejčastější patří perforace jícnu, sestup infekce z krku (tzv. descendentní mediastinitida –⁠ DM, resp. descendentní nekrotizující mediastinitida –⁠ DNM), infekce sternotomie, přestup infekce z pleurální dutiny při jejím empyému či hematogenní šíření infekce z jiných lokalit [1, 3, 4]. Perforace jícnu je obvykle uváděna jako nejčastější příčina AM (spolu s infekcí sternotomie) s incidencí přibližně tři případy na 1 milion obyvatel ročně [2, 3, 5]. Většina (50–75 %) těchto perforací je iatrogenních při endoskopickém zákroku (diagnostika, intervence), další příčinou je pak spontánní perforace jícnu, tzv. Boerhaaveho syndrom (až 33 % všech perforací) [1, 3, 5–7]. DNM byla v minulosti nejčastěji odontogenního původu, dnes však se zlepšením dentální hygieny převažují infekce původu orofaryngeálního [2, 7–11]. AM postihuje zpravidla jedince v 5. a 6. dekádě věku, častěji muže, u nichž jsou přítomny rizikové faktory jako např. diabetes mellitus II. typu, abúzus alkoholu a drog, obezita, imunodeficience, renální selhání nebo jaterní cirhóza [1, 6, 10, 12]. Infekce je zpravidla polymikrobiální aerobní i anaerobní, přičemž primárně dominují kmeny Streptococcus sp., posléze až v polovině případů přichází mykotická superinfekce [1, 4, 7–15]. Původně značně vysoká mortalita AM dosahující až 50 % klesá v současnosti pod 20 % [7, 11].

Cílem sdělení je prezentace zkušeností s diagnostikou a možnostmi chirurgické léčby nemocných s akutní mediastinitidou.

 

Metody

V období let 2006–2024 bylo v rámci našeho zdravotnického pracoviště léčeno 101 nemocných s AM různého původu. Soubor tvoří 67 mužů (66,3 %) a 34 žen (33,7 %), medián věku byl 56 let (19–98 let). Do retrospektivně analyzovaného souboru nebyly primárně zahrnuty pooperační mediastinitidy po sternotomiích (kardiochirurgické operace) a operacích jícnu (selhání anastomózy), které jsou podle Kluga et al. považovány za samostatné entity [7].

Diagnóza AM byla stanovena na základě anamnézy, klinického obrazu, resp. vyšetření, výpočetní tomografie (CT), magnetické rezonance (MR) a ezofagoskopie. Diagnóza DM (DNM) byla určena podle kritérií, která definovali Estrera et al. [16]. Rozsah DNM byl hodnocen CT a perioperačně a byl klasifikován podle klasických kritérií Enda et al. [17].

Pacienti byli hospitalizováni na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo resuscitačním oddělení, na jejich léčbě se podílel chirurg, resp. hrudní chirurg, anesteziolog-intenzivista, otorinolaryngolog, stomatochirurg, rentgenolog, endoskopista a mikrobiolog. Léčebný postup byl stanoven po dohodě v tomto multidisciplinárním týmu vždy s cílem kontroly zdroje infekce, chirurgického débridementu postižené oblasti a podání antibiotik a denně byl aktualizován. Strategie chirurgického přístupu byla volena individuálně v závislosti na příčině a typu AM, jejím rozsahu podle CT nálezu a klinickém stavu pacienta. CT vyšetření bylo v pravidelných intervalech, resp. dle potřeby opakováno. Na základě jeho výsledku pak byl případně léčebný postup korigován, včetně event. indikace reoperace. Všichni pacienti byli na lůžku JIP či resuscitačního oddělení standardním způsobem monitorováni, výživa byla aplikována parenterálně, posléze i enterálně, pravidelně jim byly kontrolovány standardní laboratorní parametry, hemokultury a opakovaně byly odebírány vzorky zánětem postižených tkání pro mikrobiologické vyšetření. Antibiotika byla od počátku nemocným podávána empiricky širokospektrá baktericidní, na základě výsledku mikrobiologického vyšetření odebraných vzorků byla antibiotická léčba posléze podle citlivosti korigována. V indikovaných případech, zejména DNM, byly na lůžku denně prováděny převazy a laváže raných ploch, resp. mediastina.

V uvedeném souboru byly sledovány základní demografické údaje, dále příčiny a typ AM, délka anamnézy onemocnění, komorbidity, metody stanovení diagnózy AM, čas od stanovení diagnózy do doby operace, typy a počty operačních výkonů, výsledky mikrobiologických vyšetření, délka drenáže a hospitalizace, komplikace a výsledky léčby. Zpracování dat bylo realizováno v prostředí tabulkového procesoru Microsoft Excel (Microsoft Corporation, USA), který byl využit pro jejich organizaci a analýzu.

 

Výsledky

Soubor tvořilo 67 mužů (66,3 %) a 34 žen (33,7 %), medián věku byl 56 let (rozptyl 19–98 let).

Nejčastějším typem AM byla DNM (52 pacientů; 51,5 %), podrobné rozdělení typů a příčin AM ukazuje tab. 1. Významné komorbidity byly přítomny u 77 pacientů (76,2 %), nejčastěji se jednalo o arteriální hypertenzi (43 osob), diabetes mellitus II. typu (19 osob) a morbidní obezitu (22 osob). Medián délky anamnézy onemocnění byl 2 dny (0–21 dní). Ke stanovení diagnózy AM bylo nejčastěji použito CT samostatně (94 případů; 93 %) nebo v kombinaci s ezofagoskopií (5 případy; 5 %), shodně v jednom případě byla samostatně využita MR a ezofagoskopie (1 %). Medián CT vyšetření provedených u jednoho pacienta činil 4 (1–10 CT vyšetření) a medián času od stanovení diagnózy do operační léčby byl 4 hod a 51 min (0 : 00–26 : 50 hod).

Celkem bylo provedeno 158 operačních výkonů, avšak některé pacienty bylo nutné operovat opakovaně. Pouze jedna operace byla provedena u 51 pacientů (50,5 %), dvě operace u 28 pacientů (27,7 %), tři operace u 11 pacientů (10,9 %) a čtyři operace také u 11 pacientů (10,9 %). Četnost jednotlivých výkonů je uvedena v samostatné přehledové tab. 2. Významné komplikace byly zaznamenány v 67 případech (66,3 %), nejčastěji se jednalo o sepsi (36 pacientů), multiorgánové selhání a plicní zánět (shodně 13 osob). Chirurgické komplikace (pneumotorax, hemotorax, dehiscence operační rány aj.) si u 21 pacientů (20,8 %) vyžádaly operační řešení. Medián délky drenáže mediastina, resp. pleurálních dutin činil 14 dní (0–89 dní), medián délky hospitalizace 27 dní (1–148 dní). Tyto základní charakteristiky souboru jsou shrnuty v přehledu v tab. 3.

Při mikrobiologickém vyšetření odebraného materiálu bylo identifikováno celkem 57 různých patogenů. Nejčastěji se jednalo o grampozitivní mikroorganizmy (25 původců) a gramnegativní mikroorganizmy (26 původců). V celém souboru byl nejčastějším patogenním kmenem identifikován Streptococcus sp. (59 případů) a patogenem Streptococcus anginosus (22 případů). U nadpoloviční většiny pacientů (61 osob) byl identifikován více než jeden původce infekce.

V souboru zemřelo 16 pacientů (15,8 %), 8 mužů a 8 žen (medián věku 68 let), vždy v důsledku neovlivnitelné sepse. Jednalo se o 7 pacientů s DNM a 9 pacientů s perforací jícnu. Medián délky jejich anamnézy byl 2 dny, medián času od stanovení diagnózy do operace byl 5 hodin a 1 minuta. Všichni měli závažné komorbidity a jejich léčba byla spojena s významnými komplikacemi.

 

Diskuze

Akutní mediastinitida se při své závažnosti naštěstí vyskytuje poměrně řídce, např. Deu-Martín et al. uvádějí výskyt DM (DNM) roce 2006 v Barceloně 5,1 pacienta na 1 milion obyvatel, což v zásadě odpovídá i naší incidenci, která je v průměru 4,8 pacienta na 1 milion obyvatel ročně [18]. Abbasi et al. pak udávají výskyt DNM při hluboké krční infekci v rozmezí 1,5–3,6 % [19]. Většina literatury sice uvádí jako výrazně nejčastější příčinu AM perforaci jícnu (pomineme-li infekci sternotomie jako samostatnou entitu), v našem souboru však mírně převažovaly případy descendentní nekrotizující mediastinitidy [2–6, 14, 20]. V souladu s citovanými jsme pozorovali téměř polovinu perforací jícnu iatrogenních a třetinu spontánních, mezi DNM převažovaly ve shodě s trendem posledních let záněty původu orofaryngeálního [1–3, 5–11].

Základem léčby AM je časná chirurgická drenáž a débridement, odstranění její primární příčiny, podání širokospektrých baktericidních antibiotik a intenzivní péče o pacienta, včetně umělé plicní ventilace [1, 9, 19, 20]. V případě léčby DNM se obvykle vychází z klasické Endovy klasifikace, nicméně ani dnes není shoda na jednom doporučeném postupu, a volba přístupu je tak individuální v závislosti na rozsahu AM, stavu pacienta a zkušenosti a preferenci chirurga [1, 10, 17, 21]. U typu I dle Enda (postižení horního mediastina do úrovně tracheální kariny) je shoda asi největší, zde je většinově doporučována transcervikální drenáž z kolární mediastinotomie (cervikotomie), zejména je-li zánět lokalizován dominantně retrosternálně [1, 3–5, 9–11, 15, 21–23]. Při maximu zánětlivého postižení kolem průdušnice lze s výhodou využít videomediastinoskopii, což jsme si ověřili i v našich dvou případech [3, 8, 21, 24]. Podle našich zkušeností však nelze všechny nálezy vždy efektivně sanovat a drénovat z krčního přístupu, např. jsou-li lokalizovány kolem jícnu nebo jedná-li se již o nekrózu mediastinálních tkání s nutností rozsáhlejšího débridementu. V takových případech se řídíme především CT nálezem, podle kterého v indikovaných případech přistupujeme i k transtorakální drenáži, resp. débridementu. Značné rozdíly v doporučovaných přístupech jsou naopak u typu IIA a IIB dle Enda. Při typu IIA s postižením jak horního, tak dolního předního mediastina je např. Kocherem et al. a dalšími preferována sternotomie či clamshell incision [10, 21, 24], Ma et al. a další dávají (spolu s cervikotomií) při drenáži dolního předního mediastina přednost miniinvazivnímu (VATS –⁠ video-assisted thoracoscopic surgery) či subxifoidálnímu přístupu [8, 11, 15, 21–23], Ishinaga et al. a další pak torakotomii (anterolaterální či posterolaterální, i bilaterálně) [5, 9]. Podobně je tomu u typu IIB dle Enda (postižení zadního dolního mediastina), u něhož jsou opět doporučovány přístupy sternotomií, clamshell torakotomií, VATS či posterolaterálních torakotomií [1, 5, 8, 10, 15, 21, 23]. Určitá část autorů pak bez ohledu na rozsah AM doporučuje vždy maximálně agresivní přístup s provedením současné cervikální drenáže a torakotomie, často bilaterální [25, 26]. My, ačkoli jsme také spíše zastánci aktivnějšího přístupu, v tomto souhlasíme spíše s Weiem et al., kteří doporučují individuální přístup, neboť přílišná radikalita nemusí být pro pacienta nutně přínosem [27]. Příkladem může být lokalizované zánětlivé postižení horního mediastina retrosternálně, které je včas diagnostikováno a správně drénováno. V takovém případě není dle našeho mínění transtorakální explorace mediastina nezbytná.

Pochopitelně každá operační technika, resp. přístup, má své výhody a nevýhody. Některá pracoviště včetně našeho preferují přístup z torakotomie, obvykle posterolaterální, která dle našeho mínění poskytuje nejlepší přehled v mediastinu a také možnost nejkvalitnějšího débridementu a drenáže [12]. Je také rychlejší pro snazší adheziolýzu a palpační vjem při disekci a débridementu mediastina [15]. Na druhou stranu je nutno přiznat, že k débridementu a drenáži celého mediastina je často nutné ji provést bilaterálně, dalším rizikem je možnost kontaminace dosud neinfikované pleurální dutiny (i když ta je většinou podle našich zkušeností u typu II dle Endo již infikována) [8]. Ve shodě s Kangem et al. a dalšími se při sternotomii a clamshell torakotomii obáváme rozvoje osteomyelitidy sterna, resp. jeho dehiscence, tyto přístupy jsou také problematické stran následného hojení v případě nutnosti opakovaných revizí (na rozdíl od torakotomie) [1, 5, 11, 15, 21, 23, 28]. Protínat zdravou kost (myšleno sternum) v infikovaném terénu není nejen podle našeho mínění správný chirurgický postup [28]. Také přístup do zadního mediastina je zejména u sternotomie omezený (více vlevo), přední mediastinum je přístupné výborně [1, 21, 24]. VATS má pochopitelně nižší morbiditu než otevřené přístupy, podle některých umožňuje i lepší přehled, při pokročilých nálezech ale nemusí umožnit potřebný rozsah débridementu [2, 23, 24]. To je i důvod, proč ji na našem pracovišti neprovádíme, nicméně souhlasíme s názorem Sandnera et al. a dalších, že by měla být vyhrazena pouze pro iniciální stadia AM s malými nálezy a měla by být indikována výběrově [2, 4, 10, 11, 21, 23].

Vedle včasné operační revize s kvalitně provedeným débridementem je pro úspěch léčby důležitá rovněž dostatečná drenáž mediastina [21, 26]. V souhlase s dříve publikovanými pracemi volíme při cervikotomii výhradně měkké drény (netlačí na cévy) v takovém počtu, aby byly dokonale drénovány všechny oblasti postižené zánětem [1, 3]. Podél těchto drénů pak 1–2krát denně tyto oblasti lavážujeme roztokem s antiseptickým účinkem (např. Betadine sol., Prontosan sol., Microdacyn sol.) až do doby negativní bakteriologické kultivace, z důvodu rizika aroze cév však ponecháváme drény maximálně 3 týdny [1, 3, 11, 21, 25]. Při transtorakální drenáži dáváme přednost širokým tygonovým drénům průměru minimálně 32 French. Velmi se nám osvědčila u typu Endo IIA kontinuální retrosternální drenáž od jugula po processus xiphoideus (obr. 1 vpravo) a u typu Endo IIB pak tzv. rendez-vous cervikomediastinotorakální drenáž (obr. 1. vlevo), což koreluje s publikacemi řady jiných pracovišť [3, 13, 22].

Při té horní drén (irigační) prochází z jugula do mediastina paratracheálně či paraezofageálně až do výše vena azygos, zpravidla dva dolní drény (sukční) derivují zadní dolní mediastinum a pleurální dutinu. Drény mají vždy ve svém průběhu postranní otvory ve vzdálenosti 2–3 cm pro irigaci, resp. sukci. V obou případech je pak mediastinum jugulárními konci drénů kontinuálně či intermitentně lavážováno opět roztokem s antiseptickým účinkem [1, 3, 13, 15].

Vývoj AM posuzujeme jednak podle klinického stavu nemocného, jednak prostřednictvím pravidelných CT vyšetření. V případě progrese zánětlivého postižení či významnějšího nedrénovaného abscesu indikujeme operační revizi, menší reziduální kolekce řešíme dle možnosti perkutánní drenáží pod CT kontrolou [1, 5, 8, 9, 11, 15].

Volba léčby perforace jícnu závisí na velikosti a umístění defektu, příčině perforace, resp. stavu nativního jícnu a na délce anamnézy perforace, resp. rozsahu AM. Konzervativní léčba perforací jícnu spočívající v pouhé drenáži, totální parenterální nutrici a podání antibiotik je možná pouze u malých defektů iatrogenního či traumatického původu u stabilních pacientů při včasném odhalení a minimální extraluminální kontaminaci [1, 20]. Při perforaci spontánní, iatrogenní a cizím tělesem se při anamnéze do 24 hod doporučuje primární sutura defektu (je-li možná), která má nejlepší výsledky. Suturu je doporučeno provést ve dvou vrstvách, přičemž v první vrstvě je samostatně šita mukóza. Pro suturu používáme vstřebatelný materiál [1, 4–6]. Někteří autoři doporučují pokusit se o suturu perforace i při delší anamnéze, u níž však již riziko dehiscence sutury stoupá, např. Abu-Omar et al. uvádějí do 72 hod, Huu et al. dokonce při jakékoli délce anamnézy [1, 29]. To již považujeme za velmi diskutabilní a preferujeme spíše kratší interval, optimálně do 12 hod. Primární sutura by se však neměla provádět při perforaci krčního jícnu, kterou nelze vizualizovat (zde dostačuje pouhá drenáž, není-li obstrukce aborálně), při difuzní nekróze mediastina, při velké perforaci bez možnosti přiblížení okrajů defektu, při tumoru, při konečném stadiu benigní nemoci typu achalázie a při nestabilitě pacienta [1]. Při současné patologii jícnu (tumor, neléčená achalázie, striktura) či opožděné diagnostice s pokročilou AM je doporučována ezofagektomie bez okamžité náhrady, tj. s krční ezofagostomií a gastrostomií či jejunostomií [1, 3, 4, 6]. Pouhá drenáž mediastina s odložením definitivního řešení perforace jícnu do stabilizace se připouští u kriticky špatných jedinců [1].

Stále diskutováno je používání stentů v léčbě jícnových perforací. Abu-Omar et al. je doporučuje používat jen u vybraných případů –⁠ např. u stabilních pacientů s malou kontaminací mediastina do 24 hod po perforaci, dále k omezení velkého úniku z perforace či pro překlenutí do doby definitivního řešení u nestabilních nemocných [1]. Podle Freemana et al. spočívá hlavní riziko selhání stentu v jeho migraci, zejména při zavedení do krčního jícnu a v oblasti ezofagogastrické junkce, kde není stent v žaludku ukotven. Z tohoto pohledu jsou také rizikové perforace delší 6 cm [30]. Naše zkušenosti se stenty jsou však ve shodě s některými dalšími autory veskrze pozitivní [3, 5, 6, 20]. Primárně jsme stent použili u 26 nemocných (62 % perforací jícnu) a pouze v jednom případě Boerhaaveova syndromu došlo k jeho selhání na podkladě migrace (řešeno zavedením dalšího stentu), ostatní reoperace byly dány nutností řešení zánětlivých změn v mediastinu, nikoli potřebou sanace vlastní perforace jícnu. Úspěšnost primárního použití stentů v řešení jícnových perforací tak v našem souboru přesahuje 95 %. V jednom případě jsme navíc stentem definitivně vyřešili komplikovanou perforaci jícnu, u níž předchozí dva pokusy o suturu selhaly. Z nemocných, u kterých jsme perforaci jícnu léčili zavedením stentu, zemřelo pět osob, ve všech případech to však bylo v důsledku neovlivnitelné sepse u polymorbidních pacientů, u nichž již perforace jícnu byla vyřešena. Na našem pracovišti tak stenty indikujeme především u perforací spontánních, iatrogenních či způsobených vlivem cizího tělesa, neumožňuje-li délka anamnézy perforace její bezpečnou suturu a zavedení stentu je technicky možné. Zavádíme je také individuálně v případě primární sutury perforace jícnu jako její pojistku, je-li výsledek sutury nejistý. Implantujeme plně potažené nitinolové stenty s odpovídajícím vnitřním průměrem, aby byla zajištěna jejich těsnost. Za důležité považujeme dostatečně široké hrdlo na proximálním i distálním konci stentu, které jednak zajistí požadovanou těsnost a především výrazně omezí riziko migrace stentu. Také délka stentu musí být dostatečná, měla by minimálně o 3 cm, lépe však o 5 cm přesahovat perforaci na obou jejích koncích. Stenty zavádíme výhradně pod endoskopickou kontrolou, čímž zajistíme jejich správnou pozici, kterou lze po uvolnění stentu event. korigovat. Těsnost zavedeného stentu kontrolujeme podle potřeby CT vyšetřením s podáním kontrastní látky do nazogastrické sondy umístěné do stentu. V případě úspěšné léčby ponecháváme stenty in situ 6–8 týdnů, po kterých je extrahujeme. Užití potažených vstřebatelných stentů se nám neosvědčilo jednak pro jejich obtížnější zavádění, jednak pro dle našeho názoru nedostatečný radiální tlak na stěnu jícnu, což způsobuje netěsnost i vysoké riziko migrace. Naše výsledky ukazují, že tímto postupem lze ve většině případů zachovat nemocnému nativní jícen, což je ve srovnání s jeho event. resekcí a náhradou samozřejmě pozitivnější. Nedílnou součástí použití stentu je pochopitelně dostatečný débridement a drenáž mediastina, včetně kontinuální laváže jako v případě léčby DNM. S endoskopickou vakuovou terapií doporučovanou v posledních letech (Bae et al., Abu-Omar et al., Pastene et al.) na našem pracovišti zkušenosti nemáme [1, 5, 20]. Klipáž jsme úspěšně použili pouze v jednom případě časně diagnostikované iatrogenní perforace při endoskopické dilataci benigní stenózy jícnu.

Prospektivní studie AM není možné pro malý počet a různorodost pacientů prakticky provést, statistické zpracování relativně malých a heterogenních souborů je také značně svízelné, přesto lze v literatuře určité závěry nalézt. Mezi faktory špatné prognózy AM se obvykle řadí vyšší věk pacienta, příčina AM, přítomnost závažných komorbidit, opoždění v diagnostice a léčbě, nevhodně zvolená metoda léčby a mikrobiologický nález [1, 4, 6, 10, 18, 21]. Rozsah DNM přímo ovlivňuje úmrtnost, zásadní je rozdíl mezi postižením horního a dolního mediastina [1, 7, 10, 21]. Nejvyšší mortalitu mezi perforacemi jícnu má Boerhaaveho syndrom (čemuž odpovídají i naše výsledky –⁠ čtyři úmrtí z devíti při perforaci jícnu byly právě u Boerhaaveho syndromu), zřejmě pro časté opoždění stanovení správné diagnózy, a pak perforace v tumoru jícnu [1, 4, 6]. Samo opoždění v diagnostice nad 24 hod významně zvyšuje letalitu [1, 3, 4].

 

Závěr

Akutní mediastinitida je sice relativně řídce se vyskytující, ale rychle probíhající zánětlivé postižení mediastina s potenciálně fatálními následky. Pro úspěch léčby je zásadní již její včasná diagnostika, ve které hraje stěžejní roli CT vyšetření. Při podezření na perforaci jícnu musí být CT vyšetření provedeno po polknutí vodné kontrastní látky. Stejnou důležitost ale má i časná chirurgická léčba zahrnující odstranění příčiny AM, dostatečný débridement mediastina a jeho kvalitní drenáž. Při DNM volíme léčebné postupy individuálně podle aktuálního nálezu a stavu nemocného, upřednostňujeme aktivní přístup otevřenou cestou. Osvědčila se nám vícenásobná drenáž mediastina s kontinuální pooperační laváží. Nedílnou součástí léčby jsou pravidelné CT kontroly vývoje zánětlivého postižení mediastina s event. reoperací v případě potřeby. Při perforaci jícnu, pokud není možná bezpečná primární sutura, máme velmi dobré zkušenosti s použitím stentu, který upřednostňujeme, je-li to možné, před resekčním výkonem ve snaze zachovat nemocnému nativní jícen. Léčba AM by měla být komplexní a multidisciplinární za účasti všech zainteresovaných odborníků s pravidelným hodnocením jejího průběhu a případnou modifikací dalšího postupu. Jedině tak lze toto závažné onemocnění se stále poměrně vysokou letalitou úspěšně zvládnout.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Podpořeno projektem institucionálního výzkumu MZ ČR –⁠ FN Pl 00669806.