Klinické aspekty hlubokých krčních infekcí u dospělých pacientů

Souhrn

Hluboké krční infekce (DNSI –⁠ deep neck space infections) představují akutní, rychle progredující a potenciálně život ohrožující onemocnění vyžadující okamžitou diagnostiku a komplexní léčbu. U neléčených či pozdě diagnostikovaných případů dochází k rozvoji závažných komplikací, včetně descendentní mediastinitidy, sepse nebo multiorgánového selhání. Klinický obraz může být značně variabilní, zvláště u pacientů s předcházející antibiotickou léčbou nebo u jedinců s poruchami imunity, což zvyšuje riziko prodlení v diagnóze. Klíčovými kroky v managementu onemocnění je včasná indikace zobrazovací metody (CT či MR), urgentní chirurgická drenáž ložiska, časná agresivní léčba širokospektrými antibiotiky a zajištění komplexní intenzivní péče. Tento článek podává přehled problematiky z pohledu otorinolaryngologie a představuje zkušenosti pracoviště KOCHHK FNUSA Brno v rámci retrospektivní studie 80 pacientů léčených pro DNSI v letech 2018–2023.

Klíčová slova:

dospělý – infekce měkkých tkání – retrospektivní studie – mediastinitida – krk

Úvod

Hluboké krční infekce (DNSI –⁠ deep neck space infections) představují závažné zánětlivé onemocnění šířící se z primárního zdroje infekce v oblasti hlavy a krku do interfasciálních prostor definovaných hlubokou krční fascií [1, 2].

Vzájemná komunikace těchto prostor je rizikem pro rychlé šíření zánětu, včetně propagace do mediastina. Klinicky se DNSI projevují nejčastěji jako flegmóna nebo absces, méně často v závažných případech jako nekrotizující fasciitida s tendencí k rychlému šíření a k tvorbě volného plynu (obr. 1, 2) [2, 3].

Incidence DNSI je nízká, nicméně v posledních letech má vzestupnou tendenci a představuje významnou ekonomickou zátěž [4, 5]. Postiženi jsou zejména dospělí, častěji muži středního věku [6, 7]. Nejčastější zdroj infekce je odontogenní nebo tonzilofaryngeální proces, méně častá jsou traumata, záněty slinných žláz, abscedující lymfonoditidy, inflamované malignity či jiné příčiny [1, 8, 9]. Typický je polymikrobiální původ infekce se zastoupením aerobní i anaerobní mikroflóry [8, 10].

Rizikové faktory zahrnují diabetes mellitus, imunodeficienci a přidružená interní onemocnění. Tyto komorbidity zhoršují průběh infekce a zvyšují frekvenci komplikací [11–13]. Klinické projevy zahrnují bolestivé zduření na krku s hyperemií (obr. 3), otok, dysfagii, trismus a febrilii, antalgické postavení hlavy, v těžších případech i dušnost [11, 14]. Symptomy nemusí být u o pacientů předléčených ATB a s imunosupresí plně vyjádřené [15, 16].

Diagnostickým standardem je včasná indikace zobrazovací metody [17]. Zlatým standardem je kontrastní CT krku a horního mediastina, které umožňuje stanovit rozsah infekce a odlišit absces od flegmóny nebo MR, které lze s výhodou použít při kontraindikaci jodové kontrastní látky [18–20]. Diagnostiku doplňují laboratorní a mikrobiologické vyšetření.

Léčba DNSI vyžaduje multidisciplinární přístup. Základem terapie je časná chirurgická drenáž abscesu, odstranění nekrotických tkání, zajištění dýchacích cest při riziku obstrukce a adekvátní širokospektrá antibiotická léčba s následnou deeskalací podle výsledů kultivace. Nedílnou součástí je sanace primárního zdroje infekce, intenzivní péče a následná rehabilitace [8, 12, 15].

Závažnými důsledky jsou komplikace, které zahrnují život ohrožující akutní stavy, jako je sepse, asfyxie, descendentní mediastinitida, mnohočetná orgánová dysfunkce nebo trombóza v. jugularis, mezi dlouhodobě popisované následky patří fibróza, torticollis či ankylostoma [3, 11, 21].

Zkušenosti KOCHHK FNUSA Brno (2018–2023)

Metodika

Pacienti s DNSI, kteří byli ošetřeni na KOCHHK FNUSA v Brně v letech 2018 až 2023, byli identifikováni z nemocničního archivu podle příslušných kódů MKN klasifikace (J383, J390) a klíčových slov (kořeny absc, hlub). Nežádoucí duplicity jsme odstranili. Dále byla data třízena manuálně. Inkluzními kritérii bylo šíření infekce do hlubokých krčních prostor (absces nebo flegmóna), ošetření ve spolupráci s týmem KOCHHK. Exkluzními kritérii byly infekce povrchových prostorů, infekce limitované na postižený orgán (např. abscedující lymfonoditida nešířící se mimo pouzdro uzliny), vyloučeny byly izolované peritonzilární abscesy a mediastinitidy chirurgické etiologie řešené primárně hrudním týmem.

Data byla systematicky kategorizována –⁠ byly hodnoceny demografické údaje (věk, pohlaví), symptomatologie (bolest, dyspnoe, trismus, horečka), zdroje infekce, iniciální laboratorní parametry (CRP, leukocyty), mikrobiologické nálezy, terapeutické intervence, komplikace a rizikové faktory (diabetes mellitus, abúzus návykových látek, jiné imunosupresivní stavy).

Statistická analýza byla provedena ve spolupráci s biostatistickou jednotkou ICRC Brno.

Výsledky

V letech 2018–2023 bylo léčeno 80 pacientů pro DNSI, 46 mužů a 34 žen s průměrným věkem 52,5 let (medián), nejmladšímu ošetřenému pacientovi bylo 18 let, nejstaršímu 97 let. Pediatričtí pacienti nebyli vzhledem k charakteru kliniky (dospělá ORL) ošetřováni (graf 1).

Z těchto případů bylo 20 (25 %) z odontogenní příčiny, 20 (25 %) z tonzilofaryngeální, 24 (30 %) z jiných příčin, v 16 případech (20 %) nebyla příčina identifikována (graf 2).

U pacientů byly hodnoceny následující symptomy –⁠ bolest 77 (96,2 %), horečka 42 (52,5 %), dušnost 26 (32,5 %), ankylostoma 27 (33,8 %).

K diagnóze bylo vždy použito CT hlavy a krku s kontrastní látkou n = 80 (100 %), MR nebylo indikováno.

Sledována byla hodnota CRP a leukocytů při příjmu –⁠ medián CRP 196,5 (111,5–286,5; p = 0,011), medián leukocytů 15,75 (12,5–21,85; p < 0,001), hodnoty neměly normální rozložení, byly známy u všech pacientů. Prokalcitonin nebyl rutinně testován.

Dominantní chirurgickou metodou byl otevřený přístup v 70 případech (87,5 %), z těchto pacientů vyžadovalo 14 (17,5 %) kolární mediastinotomii. Navíc u devíti z těchto pacientů byla provedena souběžně thorakotomie nebo VATS (videothorakoskopie, video-assisted thoracic surgery) ve spolupráci s hrudní chirurgií. U pěti pacientů s flegmónou postačovala konzervativní terapie, v pěti případech byla provedena transorální drenáž.

Nejčastějším mikrobiologickým nálezem byl Streptoccous milleri gr. v 16 případech (20 %), kompletní výsledky udává tabulka (tab. 1). Nejčastější kultivací byly aerotolerantní mikroorganizmy, následované polymikrobiální kultivací (graf 3).

Pro diabetes mellitus bylo léčeno 12 pacientů (15 %), 18 (22,5 %) přiznalo denní užívání návykových látek (alkohol, kouření), ve 12 případech (15,0 %) byla identifikována jiná komorbidita (nádorové onemocnění, imunosupresivní léčba).

Tracheostomie byla provedena u 37 pacientů (46,2 %).

Nejčastější komplikací byly známky sepse (29, 36 %), následované descendentní mediastinitidou (15, 18,8 %), dále byla u devíti pacientů popsána mnohočetná orgánová dysfunkce (11,2 %) a u pěti trombóza v. jugularis (6,2 %).

Celková mortalita ve skupině DNSI byla 6,2 %, všechna úmrtí byla ve skupině pacientů s descendentní mediastinidou, u níž byla specifická mortalita 33,3 %.

Diskuze

Demografické rozložení našeho souboru odpovídá údajům v literatuře, v níž je medián věku kolem 50 let s převahou mužského pohlaví [6, 7].

Z hlediska etiologie jsme zaznamenali rozdílné výsledky oproti jiným pracím –⁠ zatímco metaanalýza Sheikh et al. udávají odontogenní infekce jako hlavní zdroj DNSI ve 47,7 %, v našem souboru představovaly pouze 25 % [8]. Tento rozdíl může souviset s regionální variabilitou stomatologické péče či se socioekonomickými faktory. Významné zůstávají i tonzilofaryngeální infekce (25 %), což je v souladu s hypotézou, že pokles tonzilektomií přispěl ke globálnímu nárůstu DNSI [4, 5].

Predisponující faktory hrají zásadní roli v patogenezi i prognóze. Diabetes mellitus byl v našem souboru přítomen u 15 % pacientů, podobně jako v jiných studiích [8]. Dle dostupné literatury jsou DNSI u pacientů s diabetes mellitus spojeny se závažnějším průběhem, delší hospitalizací a vyšší frekvencí komplikací [12, 13, 22]. Hyperglykemie narušuje imunitní funkce organizmu včetně buněčné imunity, aktivace komplementu a baktericidní funkce neutrofilů, což predisponuje k invazivním infekcím [23].

Mezi další rizikové faktory patří chronická onemocnění srdce, plic, ledvin, jater, nikotinizmus, alkoholizmus, špatný sociální status, intravenózní užívání drog, malnutrice, špatný stav chrupu, vyšší věk a imunosupresivní stavy včetně HIV infekce a onkologických onemocnění [8, 11, 24].

Symptomatologie hodnocená v našem souboru ukazuje nespecifičnost klinického obrazu. Přestože bolest krku a rezistence byly přítomny téměř vždy (96 %), další příznaky byly nekonstantní, přičemž febrilie se vyskytla jen u poloviny případů. To odpovídá literárním údajům o atypickém průběhu u oslabených pacientů či s předcházející léčbou antibiotiky [15, 16]. Oligosymptomatický průběh tedy nevylučuje diagnózu DNSI a potvrzuje nutnost včasné indikace zobrazovací diagnostiky.

Vyšetření CT s jodovým kontrastem bylo provedeno u všech našich pacientů a zůstává zlatým standardem pro stanovení diagnózy i rozsahu postižení (obr. 4) [18, 20]. MR se dle literatury jeví jako vhodná alternativa s lepším měkkotkáňovým rozlišením, nicméně limitací zůstává horší dostupnost a vyšší cena, výhodná je u pacientů s alergií na jodovou kontrastní látku [19, 20]. Ultrazvukové vyšetření se může uplatnit jako orientační vyšetření při uložení DNSI v povrchově uložených lokalitách nebo pro kontrolu punkční aspirace, užití je omezeno nižší schopností zobrazení hlubších krční prostor [25].

Mezi rutinně indikované laboratorní vyšetření patřilo CRP a hodnocení leukocytózy. Hodnota CRP při iniciálním odběru může predikovat délku hospitalizace a závažnější průběh onemocnění, nicméně leukocytóza v mezích normy nevylučuje diagnózu DNSI [12, 26, 27]. Vhodným markerem se jeví prokalcitonin, nevýhodou zůstává vyšší cena vyšetření [9, 28].

Výsledky kultivačního vyšetření potvrdily Strepotococcus milleri gr. a viridující streptokoky jako nejčastější původce infekce, polymikrobiální složení infekce bylo prokázáno ve 23 %, což nepotvrzuje polymikrobiální kultivaci jako nejčastější kultivační nález [10]. Vysvětlení lze hledat ve falešně negativní kultivaci anaerobních patogenů z důvodů zvýšené citlivosti na vzdušný kyslík, nevhodného transportu do mikrobiologické laboratoře nebo již zahájené ATB léčby.

Všichni pacienti s prokázaným abscesem podstoupili chirurgický výkon do 24 hodin. U skupiny osmi pacientů s flegmónou dle CT byla zahájena intenzivní empirická ATB terapie, v pěti případech bez nutnosti následné chirurgické léčby, u tří pacientů byla vzhledem k nepříznivému vývoji po kontrolním CT vyšetření provedena operační revize do 48 hod.

Základní metodou byla zevní drenáž (obr. 5, 6), která se ukázala jako účinná a bezpečná. Ve skupině pěti pacientů, u nichž byla provedena transorální incize nebo jednostranná tonzilektomie, se jednalo o specifické případy, především parafaryngeální či retrofaryngeální absces.

U 17 % pacientů byla indikovaná kolární mediastinotomie, u části následná thorakotomie ve spolupráci s hrudní chirurgií (obr. 7). Tento postup odpovídá doporučením pro léčbu descendentní mediastinitidy [29], která je závažnou komplikací spojenou s mortalitou 10–40 % [30]. V našem souboru dosahovala specifická mortalita u mediastinitid 33,3 %, což je v souladu s literárními údaji.

Zajištění dýchacích cest je klíčovým krokem terapie [31, 32]. Tracheostomie byla provedena u 46 % pacientů, zpravidla v jedné době se zevní drenáží. Indikací bylo riziko rozvoje otoku v oblasti dýchacích cest, postižení vícero krčních kompartmentů či předpokládaná potřeba opakovaných revizních výkonů. Tento postup podporuje i literatura, která zdůrazňuje výhody tracheostomie oproti prolongované intubaci [33].

Empirická antibiotická terapie byla vedena širokospektrými režimy pokrývajícími aerobní i anaerobní patogeny, nejčastěji kombinací amoxicilinu s inhibitorem betalaktamázy a metronidazolu či klindamycinu. Po obdržení výsledků byla terapie cíleně upravena. U pacientů s diabetem nebo imunosupresí je popisován vyšší podíl infekcí Klebsiella pneumoniae, což podporuje nutnost rozšířeného ATB krytí [10, 13].

Intenzivní péče zahrnovala monitoraci vitálních funkcí a oběhovou a ventilační podporu. Zásadní byla nutriční podpora, v případě potřeby enterální výživou nazogastrickou sondou. Dle literatury je nízká hladina sérového albuminu rizikovým faktorem pro rozvoj komplikací [34].

Celková mortalita našeho souboru byla 6,2 %, což odpovídá hodnotám uváděným v literatuře (1–5 %) [35]. Všechna úmrtí byla v podskupině pacientů s descendentní mediastinitidou. Tento fakt podtrhuje nutnost rychlé diagnostiky, agresivní chirurgické terapie a multioborové spolupráce k zabránění vzniku život ohrožujících komplikací.

Závěr

Hluboké krční infekce zůstávají závažným urgentním stavem v otorinolaryngologii vyžadujícím multidisciplinární přístup. Úspěch léčby závisí na rychlé diagnostice pomocí kontrastního CT nebo MR, včasné chirurgické intervenci při průkazu abscesu, adekvátní antibiotické léčbě pokrývající aerobní i anaerobní patogeny a zajištění intenzivní péče.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat rizikovým skupinám, zejména diabetickým a imunosuprimovaným pacientům, u kterých je průběh závažnější, s vyšším rizikem komplikací. Zkušenosti našeho pracoviště potvrzují důležitost časné diagnostiky, agresivní chirurgické terapie a multioborové spolupráce pro dosažení optimálních výsledků léčby u této potenciálně fatální diagnózy.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.