Význam krční disekce v oblasti I u orofaryngeálního karcinomu

Relevance of level I neck dissection in oropharyngeal carcinoma

Introduction: Comprehensive neck dissection involving level I is the standard of care for patients undergoing primary surgical treatment for clinically apparent cervical lymph node involvement. However, the current trend is to reduce the radicality of neck dissection in terms of the selection of dissected areas without compromising oncological radicality. Objective: To evaluate the risk of metastasis in level I based on the incidence of occult metastases in patients with oropharyngeal carcinoma presenting with clinical lymph node involvement outside this region. These findings could contribute to refining the extent of neck dissections, specifically regarding the omission of level I from therapeutic neck dissections. Methodology and materials: This retrospective study analyzes the occurrence of occult lymph node metastases in level I. Out of a total of 229 patients with oropharyngeal carcinoma treated between 2018 and 2022 at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, University Hospital Olomouc, 59 patients with metastatic lymph node involvement in levels II–V were selected. All of these patients underwent primary surgical treatment, which included comprehensive therapeutic neck dissection. Results: Occult metastasis was identified in level I lymph nodes in only 1 patient (1.6%), specifically in level IB. During the follow-up period (median of 30 months), regional lymph node recurrence in level I was observed in only 1 patient as part of multiple lymph node relapses. According to the Kaplan-Meier survival analysis, the estimated 3-year survival rate is 90%, with a 3-year recurrence-free interval probability of 76%. Conclusion: This study supports omitting dissection of level I from comprehensive block neck dissection, thereby preserving the submandibular gland and performing a wider exenteration of lymph nodes around level IIA.

Keywords:

surgery – Oropharynx – neck dissection – oropharyngeal squamous cell carcinoma – lymphatic metastasis

Autoři: F. Campsie ; Z. Horáková ; Richard Salzman
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 75, 2026, No. Ahead of Print, pp. 1-6.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2026-003

Souhrn

Úvod: Komprehenzivní krční disekce zahrnující oblast I je standardem léčby u primárně chirurgicky léčených pacientů s klinickým metastatickým postižením krčních uzlin. Nicméně současným trendem je snižovat radikalitu rozsahu krční disekce ve smyslu výběru disekovaných oblastí bez ovlivnění onkologické radikality léčby. Cíl: Stanovit riziko vzniku metastáz v oblasti I na základě incidence okultních metastáz u pacientů s karcinomem orofaryngu s klinickým postižením uzlin mimo tuto oblast. Výsledky by mohly pomoci při upřesnění rozsahu krčních disekcí, konkrétně vynechání oblasti I z terapeutických krčních disekcí. Metodika a materiál: Tato retrospektivní studie analyzuje výskyt okultních uzlinových metastáz v oblasti I. Z celkového počtu 229 pacientů s orofaryngeálním karcinomem všech stadií léčených mezi lety 2018 a 2022 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Olomouc bylo vybráno 59 pacientů s metastatickým postižením lymfatických uzlin v oblastech II–V indikovaných k primární chirurgické terapii. Všichni tito pacienti podstoupili chirurgickou resekci primárního tumoru včetně komprehenzivní terapeutické krční disekce. Výsledky: Z lymfatických uzlin z oblasti I byla zjištěna okultní metastáza pouze u jednoho pacienta (1,6 %), konkrétně v oblasti IB. Za dobu sledování (medián 30 měsíců) jsme zjistili regionální uzlinovou recidivu v oblasti I jen u jednoho pacienta v rámci mnohočetného uzlinového relapsu. Dle Kaplan-Meierovy analýzy přežití je předpoklad 3letého přežití 90 % a pravděpodobnost 3letého intervalu bez recidivy 76 %. Závěr: Tato práce podporuje argumentaci pro vynechání disekce oblasti I z komprehenzivní blokové krční disekce, tedy s ponecháním submandibulární žlázy in situ a exenterací pouze lymfatických uzlin navazujících na oblast IIA.

Klíčová slova:

chirurgická terapie – dlaždicobuněčný karcinom – krční disekce – orofaryng – uzlinové krční metastázy

Úvod

Karcinom orofaryngu představuje jedno z nejzávažnějších nádorových onemocnění v oblasti hlavy a krku se vzrůstající incidencí nejen v České republice. Spolu s tradičními rizikovými faktory pro nádory hlavy a krku, jako jsou kouření a konzumace alkoholu, se významně podílí na vzniku tohoto nádoru latentní chronická infekce HPV, která je především zodpovědná za zvyšující se incidenci karcinomu orofaryngu v mladší populaci [1]. V rámci stagingu dle 8. vydání TNM klasifikace je nezbytné rozlišit HPV negativní a HPV pozitivní nádory orofaryngu. Tento vztah lze hodnotit imunohistochemicky expresí proteinu p16 jakožto markeru HPV indukovaného nádoru. Typické pro tento nádor je časné metastatické šíření do lymfatických uzlin krku, až polovina pacientů přichází k prvnímu vyšetření se zduřením na krku jako prvním příznakem [2]. Před érou HPV platilo, že metastatické postižení krčních uzlin bylo jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů pro všechny karcinomy hlavy a krku, u nichž přítomnost metastáz v uzlinách krku snižuje celkové přežití pacientů až o 50 % [3]. Přestože tento fakt pro HPV pozitivní nádory orofaryngu neplatí, patří management krčních uzlin mezi základní pilíře v léčbě pacientů s karcinomem orofaryngu a jejich nedostatečná léčba vede k selhání regionální kontroly onemocnění. Rozhodnutí o provedení krční disekce a její rozsah významně ovlivňuje výsledky léčby, včetně míry přežití a kvality života po léčbě.

Indikace a rozsah krční disekce u pacientů s orofaryngeálním karcinomem jsou ovlivněny mnoha faktory, jako je lokalizace a lokální pokročilost primárního nádoru, klinické a radiologické známky přítomnosti extrakapsulárního šíření, resp. pokročilost metastatického postižení uzlin.

Významnou roli v léčbě karcinomu orofaryngu, a tudíž i v managementu uzlinového postižení, hraje HPV status. HPV-pozitivní orofaryngeální karcinomy představují odlišnou podskupinu karcinomů hlavy a krku s odlišným klinickým chováním a odpovědí na léčbu ve srovnání s HPV-negativními karcinomy [4]. Prognóza u pacientů s HPV-pozitivním orofaryngeálním karcinomem je obecně příznivější než u pacientů s HPV-negativními nádory [5–7]. Pacienti s tímto typem nádoru obvykle brzy metastazují do krčních uzlin, typická je rychlá progrese a tvorba objemných krčních metastáz. Extranodální šíření (ENE), na rozdíl od HPV negativních karcinomů, již nehraje prognosticky důležitou roli, stejně jako celkový rozsah regionálního postižení [8]. Tento fakt je ostatně zohledněn změnou v N stagingu 8. vydání TNM klasifikace. Pacienti s HPV-pozitivními karcinomy by mohli být kandidáty na menší radikalitu léčby, a to i v některých případech klinicky pozitivních uzlin (N+). Díky vyšší radiosenzitivitě těchto nádorů by i méně radikální krční disekce v kombinaci s adjuvantní radioterapií mohla být dostatečnou léčbou bez zhoršení prognózy pacienta. Přesto k deeskalaci adjuvantní terapie zatím nejsou dostatečně robustní data.

Naopak HPV-negativní tumory, které jsou typicky spojeny s horší prognózou a nižší radiosenzitivitou, mohou vyžadovat agresivnější chirurgické přístupy. To zahrnuje větší rozsah krční disekce (vzhledem k vyšší pravděpodobnosti šíření okultních metastáz).

Metodika a popis souboru

Z celkového počtu 229 pacientů s orofaryngeálním karcinomem všech stadií diagnostikovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Olomouc v období mezi lety 2018 a 2022 bylo vybráno a retrospektivně analyzováno 59 pacientů indikovaných k primární chirurgické léčbě spinocelulárního karcinomu tonzily (49 pacientů) a kořene jazyka (10 pacientů) s klinicky přítomnými krčními uzlinovými metastázami v době primární diagnostiky karcinomu orofaryngu. Vylučovacím kritériem byla přítomnost metastázy v oblasti I. U všech pacientů byla v rámci chirurgické terapie provedena terapeutická krční disekce, která zahrnovala také oblasti IA (submentální) a IB (submandibulární). Krční metastázy se vyskytovaly klinicky vždy v laterálních krčních oblastech II–IV, oblast I byla disekována elektivně. Soubor tvořilo 42 mužů a 17 žen, s průměrným věkem 61 let (43–85 let) v čase diagnózy. Na základě imunohistochemického vyšetření bylo 8 pacientů (14 %) p16 negativních a 51 (86 %) p16 pozitivních. Klinický staging byl proveden na základě fyzikálního a endoskopického vyšetření včetně rigidní ezofagoskopie. Ze zobrazovacích metod bylo u všech pacientů použito PET/CT. Všichni pacienti byli klasifikováni podle 8. vydání TNM klasifikace. K hodnocení celkového přežití a intervalu bez recidivy byla použita Kaplan-Meierova analýza přežití. Rozdělení pacientů podle klinického stagingu je uvedeno podrobně v tab. 1.

Všichni pacienti podstoupili chirurgickou resekci z transorálního (55 pacientů) či transmandibulárního (4 pacienti) přístupu jako primární terapii. Součástí léčby bylo 47 jednostranných krčních disekcí, 12 oboustranných, kdy kontralaterální byla terapeutická u čtyř a elektivní u osmi. Tyto elektivní krční disekce byly provedeny v rozsahu II–IV. Všechny terapeutické krční disekce byly komprehenzivní, zahrnující oblasti I–V, celkově jsme tedy hodnotili 63 krčních disekcí. TNM staging je uveden v tab. 1, ve srovnání s klinickým předoperačním N stadiem. Celkem 43 pacientů (73 %) podstoupilo adjuvantní onkologickou terapii, z toho 14 (33 %) konkomitantní chemoradioterapii a 29 (67 %) radioterapii. Zbylých 16 pacientů (27 %) bylo sledováno bez adjuvance, z nichž 8 pacientů nebylo k adjuvantní terapii indikováno, 2 nebyli schopni podstoupit další léčbu pro nově vzniklé závažné interkurence a 6 pacientů navrženou adjuvantní terapii odmítlo. Doba sledování pacientů byla mezi 3 a 72 měsíci s mediánem 30 měsíců.

**Tab. 1. TNM a základní data o pacientech v souboru. Tab. 1. TNM and basic patient data in the cohort.**

**Tab. 2. Pacienti s recidivou. Tab. 2. Patients with recurrence.**

Cíl práce

Tato práce si klade za cíl stanovit riziko metastazování do oblasti I u metastazujícího karcinomu orofaryngu. Na souboru pacientů s diagnostikovaným karcinomem orofaryngu a klinicky přítomnými metastázami v krčních uzlinách mimo oblast I jsme hodnotili incidenci okultních metastáz v submandibulární oblasti. Na základě těchto výsledků bychom chtěli racionalizovat vynechání oblasti I z terapeutických krčních disekcí a v konečném důsledku deeskalovat léčbu a chirurgickou morbiditu pacientů.

Výsledky

Patologickou analýzou preparátů krčních disekcí bylo hodnoceno v průměru 21 lymfatických uzlin (v rozmezí 5–44). Separátně byla analyzována pouze oblast I, kde byl průměrný počet tři vyšetřené lymfatické uzliny (rozmezí 0–12; medián 2,5). Z lymfatických uzlin z oblasti I, konkrétně IB, byla prokázána okultní metastáza pouze u jednoho pacienta (1,6 %). Jednalo se o pacienta s T3 tumorem kořene jazyka, p16 pozitivním, u kterého jsme nalezli současně i tři uzlinové metastázy v oblastech II a III. U tohoto pacienta předoperační PET/CT poukázalo pouze na metastázy v oblastech II a III, nikoli v oblasti I.

Během dispenzarizace došlo k recidivě u osmi pacientů, konkrétně u jednoho pacienta lokoregionálně, u pěti pacientů pouze regionálně, u jednoho pacienta regionálně do krčních uzlin a současně do plic a u jednoho pacienta došlo pouze k vzdálenému relapsu do plic (tab. 2). Ze sedmi případů regionálních metastáz bylo šest histologicky verifikovaných a v jednom případě byla recidiva verifikována pouze pomocí PET/CT vzhledem k celkovému stavu pacienta. K recidivám došlo u pacientů v rozmezí 4–25 měsíců (průměrně 9 měsíců) od ukončení onkologické léčby. Regionální uzlinovou recidivu v oblasti I měl jen jeden pacient, u kterého se potvrdily vícečetné metastázy i v oblastech II a V na PET/CT v odstupu 4 měsíců po ukončené adjuvantní RT. Jeden pacient měl recidivu oboustranně v oblastech V. U pěti pacientů došlo k relapsu vždy pouze izolovaně v jedné oblasti, a to 2× v oblasti II ipsilaterálně, 1× kontralaterálně, 1× v oblasti V ipsilaterálně a 1× v ipsilaterálně v parafaryngu. Za dobu sledování jsme zaznamenali pět úmrtí, z čehož tři v souvislosti s nádorovým onemocněním. Z těchto pacientů jeden zemřel na pooperační komplikace a jeden na komplikace spojené s adjuvantní radioterapií. Dle Kaplan-Meierovy analýzy přežití je předpoklad 3letého přežití 90 % (graf 1) a pravděpodobnost 3letého intervalu bez recidivy 76 % (graf 2).

**Graf 1. Celkové 3leté přežití v měsících. Graph 1. Overall 3-year survival in months.**

**Graf 2. Interval bez recidivy v měsících. Graph 2. Recurrence-free interval in months.**

Diskuze

Léčba krčních uzlin u pacientů s karcinomem orofaryngu je zásadní pro kontrolu regionálních metastáz a pro celkovou prognózu pacientů. S rostoucím počtem primárně chirurgických léčebných metod, jako transorální robotická chirurgie (TORS) nebo transorální laserová mikrochirurgie (TLM), je nutností standardizovat adekvátní rozsah krční disekce.

Na rozdíl od karcinomů dutiny ústní a hrtanu, kde jsou jasně definovaná doporučení chirurgické léčby krčních metastáz podložena mnoha odkazy v literatuře, u pacientů s karcinomem orofaryngu nejsou pohledy na řešení krčních metastáz jednotné. Z mnoha i historických prací [9] jsou jasně ověřeny nejpravděpodobnější cesty šíření metastáz do krčních uzlin. Nejrizikovější pro karcinom orofaryngu jsou oblasti II, III a IV, což se potvrdilo i v našich výsledcích, v nichž se v našem souboru nevyskytoval ani jeden pacient s klinickou metastázou mimo tyto oblasti v době před zahájením léčby. V praxi se tyto poznatky projevily doporučeným rozsahem elektivních krčních disekcí dle AJCC a NCCN v rozsahu II–IV [10, 11]. Naopak vynechávají procentuálně méně často postižené oblasti I a V. Existuje debata, zda zahrnout do elektivní krční disekce jiné oblasti. Výjimečně některé práce [12] zpochybňují nutnost disekovat oblast IV a namísto ní doporučují supraomohyoidní krční disekci (I–III), kdy její autoři prokázali ve svých souborech častější postižení oblasti I než oblasti IV. Naopak Jose et al. preferují zahrnout i oblast IV pro až 7% výskyt metastáz [11]. V praxi je konečné rozhodnutí o rozsahu elektivní krční disekce velmi často na zvyklosti pracoviště a preferenci chirurga. Indikace kontralaterální krční disekce by měla být vždy zvažována u tumorů blížících se střední čáře (kořen jazyka a měkké patro) a u pokročilejších tumorů tonzily (> T2) [13, 14], kde je vyšší riziko kontralaterálních metastáz. Pro malé lateralizované T1–T2 tumory tonzily bylo popsáno riziko kontralaterálních metastáz < 15 % [13, 15]. Mnoho z těchto prací ale vychází z anatomických a histopatologických pozorování, relevantní randomizované klinické studie nejsou k dispozici.

Jednoznačná shoda nepanuje ani na doporučení týkající se rozsahu terapeutické krční disekce. Ani dle NCCN doporučení není úplná shoda rozsahu terapeutické disekce. Dosud převažujícím postupem i na našem pracovišti je terapie krčních metastáz komprehenzivní krční disekce zahrnující oblasti I–V se snahou šetřit nelymfatické struktury, pokud nejsou nádorem přímo infiltrovány. Nicméně současným trendem je snižovat radikalitu rozsahu krční disekce ve smyslu selekce disekovaných oblastí. Dle některých autorů může být selektivní krční disekce (SND, tj. krční disekce s šetřením alespoň jednoho z krčních kompartmentů) u těchto pacientů racionální volbou, obzvlášť v kombinaci s adjuvantní radioterapií, která je ve většině pN+ případů indikována [16–18]. Při indikaci SND je nutné vždy vyloučit klinicky metastatické postižení vynechávané oblasti. SND není dle mnoha publikovaných studií vhodná ani u pokročilého, víceetážového metastatického postižení, tj. vhodná je pro metastázy stadia cN1, případně cN2a dle 7. vydání TNM [19]. Dále není SND vhodná u pacientů s klinicky zjevným extrakapsulárním šířením. V těchto případech u HPV-pozitivních pacientů je preferována nechirurgická terapie, a tím možnost se vyhnout zatěžující trimodální léčbě [20], zatímco u HPV-negativních pacientů se jedná o nejpokročilejší metastatické stadium cN3b vyžadující optimálně trimodalitní terapii.

V literatuře se nejčastěji hovoří u SND o vynechání oblastí I a V, u nichž byla na základě retrospektivních analýz potvrzena nízká incidence metastáz těchto oblastí. Lee et al. udávají výskyt metastáz u cN-pozitivních pacientů v oblasti I a V 6,7 %, resp. 3,3 % [21]. Tato data korespondují s našimi výsledky, v nichž byl v našem souboru výskyt okultní metastázy v oblasti I pouze u jednoho pacienta (1,6 %), navíc se nejednalo o izolovanou metastázu, ale bylo přítomno uzlinové postižení dalších krčních oblastí –⁠ v tomto případě II a V. K podobným závěrům dospěli i Candela et al. [22], v jejichž souboru bylo postižení oblastí I nebo V vždy spojeno s metastázou v oblastech II, III nebo IV. Lim et al. [13] navrhují snížit radikalitu u vybraných pacientů s malým uzlinovým postižením stadia cN1 a cN2a (dle TNM 7) vynecháním pouze oblasti V, a to na základě nízké prevalence výskytu okultních metastáz v této oblasti (5 %).

Pro komprehenzivní krční disekci svědčí výborná lokoregionální kontrola onemocnění této oblasti, kde byla regionální recidiva v oblasti I v našem souboru zjištěna jen v jednom případě, a to radiologicky spolu s postižením dalších krčních oblastí ipsii kontralaterálně (tab. 2). Weinstein et al. ve svém souboru pacientů po selektivní krční disekci I–IV nepopisují žádnou ipsilaterální recidivu [23].

Na mnoha evropských pracovištích je u pacientů s nízkým T-stadiem, negativními okraji resekce a maximálně jednou krční metastázou do velikosti 30 mm akceptována varianta vynechání adjuvantní radioterapie. Argumentem proti SND by v tomto případě mohla být nedokonalá patologická N-klasifikace, což by při detekci okultních metastáz v nedisekované oblasti vedlo k indikaci adjuvantní RT. Významnou roli zastává i počet uzlin v histologickém preparátu krční disekce. Ze studie od Divi et al. vyplývá, že počet 18 a více lymfatických uzlin, bez ohledu na histologický výsledek, je signifikantním faktorem pro celkové přežití a lokoregionální kontrolu onemocnění, a tudíž nižší počet uzlin při SND může zhoršit prognózu [24]. Nicméně v adekvátně provedeném a patologem zhodnoceném resekátu krční disekce by hranice 18 lymfatických uzlin měla být dosažena.

Rizikovým faktorem primárního nádoru, kde by měla být oblast I disekována, patří klinické šíření primárního tumoru do oblasti dutiny ústní. U tumorů dutiny ústní je oblast I sentinelová a standardně zahrnuta i do elektivních krčních disekcí nádorů této oblasti [14]. Někteří autoři dále navrhují rozlišovat mezi oblastmi IA a IB, jednoznačně doporučují disekovat oblast IB a ponechat IA [25, 26]. Dle současných doporučení ASCO je jako dostatečně radikální řešení navrhována široká resekce okolo oblasti IIA zahrnující z anatomické souvislosti velkou část oblasti IB [14]. Z tohoto návrhu vyplývá možnost zachovat oblast IA s částí IB a zároveň minimalizovat riziko poranění r. marginalis n. VII s celkovým snížením chirurgické morbidity. I s ohledem na naše výsledky se přikláníme v případě klinické absence metastázy oblasti I a u selektovaných pacientů s nízkým T (T1–T2), bez klinického šíření do dutiny ústní (postižení amygdaloglosického sulcu, předního patrového oblouku) v rámci terapeutické krční disekce vynechat oblasti IA a část IB, včetně submandibulární žlázy.

Limitem této práce je retrospektivní vyhodnocení výsledků, absence srovnání s kontrolní skupinou a nízké zastoupením HPV-negativních tumorů v souboru. Pro bezpečné vynechání celé oblasti I by bylo vhodné srovnání se souborem pacientů léčených selektivní krční disekcí k vyloučení zhoršení prognózy.

Závěr

Léčba krčních uzlin u chirurgicky léčených pacientů s karcinomem orofaryngu je nezbytnou součástí léčebného postupu. Selektivní krční disekce může být u vybraných pacientů dostatečně radikální a zároveň příznivější ve smyslu zlepšení kvality života po léčbě. Na základě výsledků v našem souboru s nízkou incidencí okultních metastáz v oblasti I a současně velice dobré lokoregionální kontroly v této oblasti je námi navrhovaným postupem u vybraných pacientů s málo pokročilým primárním nádorem (T1–T2), bez klinického šíření do dutiny ústní (postižení amygdaloglosického sulcu, předního patrového oblouku), v rámci terapeutické krční disekce vynechat část oblasti IB, včetně submandibulární žlázy. Ponecháním těchto struktur snižujeme riziko chirurgické morbidity z poškození r. marginalis. Zatím se přikláníme k exenteraci uzlin dorzálně od submandibulární žlázy, která z pohledu chirurga volně navazuje na oblast IIA. Pro potvrzení správnosti této strategie je vhodné provedení dalších prospektivních studií.

Zdroje

Zumsteg ZS, Luu M, Rosenberg PS et al. Global epidemiologic patterns of oropharyngeal cancer incidence trends. JNCI J Natl Cancer Inst 2023; 115(12): 1544–1554. Doi: 10.1093/jnci/djad169.
Carpén T, Sjöblom A, Lundberg M et al. Presenting symptoms and clinical findings in HPVpositive and HPV-negative oropharyngeal cancer patients. Acta Otolaryngol 2018; 138(5):513–518. Doi: 10.1080/00016489.2017.1405279.
Coskun HH, Medina JE, Robbins KT et al. Current philosophy in the surgical management of neck metastases for head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck 2015; 37 : 915–926. Doi: 10.1002/hed.23689.
Vošmik M, Klozar J, Laco J et al. Konsenzuální doporučení České kooperativní skupiny pro nádory hlavy a krku (2019): definice resekčních okrajů, reportování krčních disekcí a vyšetřování HPV/p16. Otorinolaryngol Foniatr 2021; 70(1): 47–51.
Lassen P, Lacas B, Pignon JP et al. Prognostic impact of HPV-associated p16-expression and smoking status on outcomes following radiotherapy for oropharyngeal cancer: The MARCH-HPV project. Radiother Oncol 2018; 126(1): 107–115. Doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.018.
Porceddu SV, Milne R, Brown E et al. Validation of the ICON-S staging for HPV-associated oropharyngeal carcinoma using a pre-defined treatment policy. Oral Oncol 2017; 66 : 81–86. Doi: 10.1016/j.oraloncology.2017.01.002.
Rotnáglová E, Saláková M, Tachezy R et al. Vztah lidských papillomavirů a etiologie karcinomů patrových mandlí. Otorinolaryngol Foniatr 2010; 59(1): 32–37.
Klozar J, Kratochvílová H, Saláková M et al. Nodal status is not a prognostic factor in patients with HPV-positive oral/oropharyngeal tumors. J Surg Oncol 2013; 107(6): 625–633. Doi: 10.1002/jso.23292.
Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990; 160(4): 405–409. Doi: 10.1016/s0002-9610(05) 80554-9.
Lim YC, Lee JS, Choi EC et al. Distributions of cervical lymph node metastases in oropharyngeal carcinoma: therapeutic implications for the N0 neck. Laryngoscope 2006; 116(7): 1148–1152. Doi: 10.1097/01.mlg.0000217543.40027.1d.
Jose J, Coatesworth AP, Johnston C et al. Cervical node metastases in oropharyngeal squamous cell carcinoma: prospective analysis of prevalence and distribution. J Laryngol Otol 2002; 116(11): 925–928. Doi: 10.1258/00222150260369471.
Jose J, Coatesworth AP, Johnston C et al. Cervical node metastases in oropharyngeal squamous cell carcinoma: prospective analysis of prevalence and distribution. J Laryngol Otol 2002; 116(11): 925–928. Doi: 10.1258/00222150260369471.
Lim YC, Lee SY, Lim J-Y et al. Management of contralateral N0 neck in tonsillar squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2005; 115 : 1672–1675. Doi: 10.1097/01.mlg.0000184791.68804.0b.
Koyfman SA, Ismaila N, Crook D et al. Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2019; 37(20): 1753–1774. Doi: 10.1200/JCO.18.01921.
Olzowy B, Herrmann E, Kramp B et al. Frequency of bilateral cervical metastases in oropharyngeal squamous cell carcinoma: a retrospective analysis of 352 cases after bilateral neck dissection. Head Neck 2011; 33(2): 239–243. Doi: 10.1002/hed.21436.
Zenga J, Jackson RS, Graboyes EM et al. Oncologic outcomes of selective neck dissection in HPV-related oropharyngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2017; 127(3): 623–630. Doi: 10.1002/lary.26272.
Wolff HA, Ihler F, Zeller N et al. (Chemo)radiotherapy after laser microsurgery and selective neck dissection for pN2 head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273(6): 1533–1541. Doi: 10.1007/s00405-015-3619-4.
Rodrigo JP, Grilli G, Shah JP et al. Selective neck dissection in surgically treated head and neck squamous cell carcinoma patients with a clinically positive neck: Systematic review. Eur J Surg Oncol 2018; 44(4): 395–403. Doi: 10.1016/j.ejso.2018.01.003.
Van Abel KM, Moore EJ. Focus issue: neck dissection for oropharyngeal squamous cell carcinoma. ISRN Surg 2012; 2012 : 547017. Doi: 10.5402/2012/547017.
Bernier J, Cooper JS, Pajak TF et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck 2005; 27(10): 843–850. Doi: 10.1002/hed.20279.
Lee SY, Lim YC, Song MH et al. Level IIb lymph node metastasis in elective neck dissection of oropharyngeal squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2006; 42(10): 1017–1021. Doi: 10.1016/j.oraloncology.2005.12.023.
Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1990; 12(3): 197–203. Doi: 10.1002/hed.2880120302.
Weinstein GS, Quon H, O‘Malley BW et al. Selective neck dissection and deintensified postoperative radiation and chemotherapy for oropharyngeal cancer: a subset analysis of the University of Pennsylvania transoral robotic surgery trial. Laryngoscope 2010; 120(9): 1749–1755. Doi: 10.1002/lary.21021.
Divi V, Harris J, Harari PM et al. Establishing quality indicators for neck dissection: Correlating the number of lymph nodes with oncologic outcomes (NRG Oncology RTOG 9501 and RTOG 0234). Cancer 2016; 122(22): 3464–3471. Doi: 10.1002/cncr.30204.
Sanguineti G, Pai S, Agbahiwe H et al. HPVrelated oropharyngeal carcinoma with overt level II and/or III metastases at presentation: the risk of subclinical disease in ipsilateral levels IB, IV and V. Acta Oncol 2014; 53(5): 662–668. Doi: 10.3109/0284186X.2013.858825.
Rassekh CH, O‘Malley BW Jr, Bewley AF et al. Feasibility and relevance of level I substation node counts in oropharyngeal carcinoma. Head Neck 2016; 38(8): 1194–1200. Doi: 10.1002/hed.24356.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že s v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.