OSATS hodnocení a jeho využití v otorinolaryngologii

Úvod

Hodnocení chirurgických zručností a kompetencí lékaře představuje důležitý aspekt medicínského vzdělávání v chirurgických oborech. Dovednosti lékaře mají přímé důsledky na bezpečnost pacienta, kvalitu zdravotní péče a také profesní rozvoj. Až do nedávné doby byly k hodnocení chirurgických schopností převažujícím způsobem používány především nestandardizované a nevalidované hodnoticí metody, při nichž byl chirurg zpravidla pozorován starším, zkušenějším lékařem během operace. Výsledky takového hodnocení však mohou být subjektivní, založené na osobním dojmu školitele, nekonzistentní mezi jednotlivými hodnotiteli a také nepřehledné vzhledem k absenci jasně definovaných kritérií pro sledování pokroku chirurga ve výcviku [1].

V medicíně 21. století je ve zdravotnických zařízeních kladen důraz na kvalitu poskytované zdravotní péče, která je systematicky sledována a reportována v rámci řízení kvality zdravotnickým managementem. Při udělování akreditací se důsledně hodnotí efektivita, bezpečnost a účinnost léčby. Četné předpisy, legislativní změny a administrativní zátěž stanovují vysoké nároky na poskytování zdravotní péče s minimálním prostorem pro chybování. Právě s ohledem na všechny výše zmíněné aspekty vznikla potřeba objektivizace a standardizace hodnocení chirurgických zručností. V průběhu 21. století byly vyvinuty objektivní nástroje pro jejich posuzování. Tyto nástroje jsou přesně strukturované, reprodukovatelné a snadno použitelné [2, 3]. Objektivní hodnocení zároveň umožňuje poskytování zpětné vazby hodnocenému, čímž podporuje zlepšování dovedností a zajišťuje konzistenci i férovost hodnocení napříč školiteli a institucemi.

Nejčastěji používanou metodou hodnocení chirurgických dovedností je škála OSATS (objective structured assessment of technical skills). OSATS hodnocení bylo poprvé publikováno v roce 1997 Martinem et al. na Univerzitě v Torontu. Autoři v laboratorních podmínkách hodnotili zručnosti rezidentů při šesti chirurgických úkolech na živých prasatech v celkové anestezii:

• excize kožní léze;
• ručně šitá střevní anastomóza;
• anastomóza pomocí stapleru;
• zavedení drénu;
• uzavření břišní stěny;
• kontrola krvácení při poranění dolní duté žíly.

Tytéž úkoly byly následně identicky replikovány i na simulátorech [2]. Studie přinesla validaci a objektivizaci jednoduché hodnoticí škály chirurgických dovedností využitelné v různých experimentálních prostředích.

Následně Datta et al. potvrdili, že OSATS může být cenným nástrojem i v klinické praxi. Prokázali, že hodnocení technických dovedností na neživém simulátoru koreluje se skutečným chirurgickým výkonem na operačním sále [4].

V České republice dosud chybí jednotný systém pro objektivní hodnocení technických dovedností lékařů ve specializačním vzdělávání, a proto je relevantní zkoumat možnosti implementace validovaných nástrojů, jako je OSATS. Součástí práce je i prezentace pilotní studie realizované na ORL klinice v Olomouci, která ověřuje využitelnost OSATS při tréninku otochirurgických výkonů na 3D modelu.

Struktura hodnocení OSATS

Objective structured assessment of technical skills (OSATS) v českém překladu znamená objektivní strukturované hodnocení technických dovedností, tedy technické stránky provedení chirurgického výkonu. Jedná se o standardizovanou metodu, která slouží k posouzení technických dovedností lékařů během chirurgických zákroků i při výkonech prováděných na simulátorech [2, 5].

OSATS se skládá ze dvou hodnoticích nástrojů –⁠ GRS (global rating scale, globální hodnotící škála) a TSC (task specific checklist, kontrolní seznam úkonů). GRS využívá k hodnocení Likertovu škálu (obvykle v rozsahu od jedné do pěti, nebo od jedné do sedmi), kde vyšší číslo odpovídá vyšší úrovni zručnosti. Škála hodnotí technickou stránku provedení výkonu obecně, tedy všechny hodnocené parametry jsou aplikovatelné na jakýkoli chirurgický zákrok. GRS obvykle zahrnuje šest až osm kategorií, nejčastěji kategorie: pohyby a jemná motorika, znalost a manipulace s nástroji, šetrnost ke tkáním a chirurgickému prostředí, znalosti jednotlivých kroků a jejich plynulé provedení, míra potřeby asistence a perioperační management operatéra během provádění výkonu (příloha 1). TSC neboli kontrolní seznam úkonů je založen na binárním hodnocení (splněno/nesplněno nebo správně/nesprávně) a zaměřuje se na hodnocení jednotlivých specifických kroků dané operace. Obsahuje variabilní počet položek, tedy bodů, které jsou považovány za nezbytné pro efektivní a bezpečné vykonání konkrétního chirurgického zákroku. Společně GRS a TSC umožňují hodnotit technické a operační dovednosti, přičemž zohledňují také obecný přístup, kompetenci a porozumění širším aspektům chirurgické praxe hodnoceného [2, 5].

Hodnocení OSATS je zpravidla prováděno zkušeným lékařem –⁠ expertem v daném oboru pozorováním probanda, a to buď přímým pozorováním během provádění výkonu, nebo na základě videozáznamu výkonu. Přímé pozorování umožňuje hodnotiteli vnímat kontext výkonu, poskytovat okamžitou zpětnou vazbu a hodnotit v reálném čase. Nevýhodou přímého hodnocení může být ale riziko subjektivního zkreslení výsledku na základě dojmu a také nutnost fyzické přítomnosti hodnotitele.

Hodnocení na základě videozáznamu přináší výhodu větší objektivity, jelikož umožňuje přehrání výkonu opakovaně a hodnocení může provést více hodnotitelů nezávisle. To zvyšuje konzistenci a nabízí možnost se zaměřit na konkrétní technický nedostatek. Nevýhodou této metody je však omezené vnímání celkového kontextu operace a absence neverbální komunikace mimo zorné pole videokamery [5–7].

Za nejobjektivnější formu hodnocení je považováno posouzení výkonu se dvěma nezávislými hodnotiteli [5].

Hodnocení OSATS bylo validováno a je využíváno napříč chirurgickými specializacemi, jako jsou všeobecná chirurgie, urologie nebo gynekologie [5–7], kde se již nachází v rámci chirurgického kurikula specializačního vzdělávání. Svoji validaci OSATS škála potvrdila také v otorinolaryngologii [8–10].

Význam využití OSATS v chirurgii

Hodnocení dovedností lékaře ve specializační přípravě pomocí škály OSATS přináší standardizaci a objektivizaci posuzování chirurgického výkonu. Tato forma evaluace vytváří důležitý prostor pro cílené zlepšování, formování a rozvoj chirurgických zručností lékaře, což je zásadní pro efektivní učení a profesní růst [11–13].

Objektivní hodnocení zároveň poskytuje důležitou a potřebnou zpětnou vazbu, která pomáhá identifikovat slabé stránky chirurgického výkonu a přispívá ke zlepšení techniky, perioperačního managementu i dalších aspektů péče o pacienta. Pravidelná evaluace technických dovedností přispívá ke sjednocení standardů, zvyšování kvality poskytované lékařské péče a posiluje bezpečnost pacientů během chirurgických výkonů [12]. Zvláště ve specializačním vzdělávání může OSATS hodnocení napomoct k určení úrovně operačních dovedností a stanovit, zda je lékař připraven k provádění náročnějších operačních výkonů. Tímto způsobem OSATS zapadá do konceptu kompetenčně orientovaného vzdělávání (CBE –⁠ competency-based education), který klade důraz na měřitelné výsledky a individuální pokrok [11, 12].

Moderní přístup učení CBE je zaměřen zejména na kompetence a nejen na čas strávený zdravotnickou praxí. Je běžně využíván ve Spojených státech u rezidentů [11]. OSATS hodnocení je v rámci CBE inkorporováno jako vysoce efektivní nástroj. Tento přístup zajišťuje pro studenty a rezidenty dosažení požadované kompetence, než přejdou ke složitějším operacím. Využívání OSATS je zde klíčové pro sledování pokroku v průběhu času a identifikaci oblastí, které je nutno zlepšit [14].

Hodnocení OSATS se nezaměřuje pouze na technické dovednosti, ale také na týmovou spolupráci a koordinaci, což představuje zásadní aspekt moderní chirurgické praxe. Například při komplexních onkologických operacích může být OSATS škála užitečným nástrojem pro posouzení efektivity komunikace, spolupráce a vyhodnocování situací chirurgem i ostatními členy operačního týmu, včetně sester, anesteziologů a dalšího personálu [15].

Využití OSATS ve vědě a výzkumu

S pokrokem medicíny roste využití simulátorů, které umožňuje bezpečné prostředí pro nácvik výkonu opakovaně, bez rizika pro pacienta [16]. OSATS hodnocení tak může být efektivně začleněno i do výuky pomocí stimulačních technologií nebo virtuální reality, kde si chirurgové osvojují dovednosti ještě před provedením zákroku na živém pacientovi [10, 16].

Škála OSATS může být také využita ve výzkumu ke sběru dat o efektivitě chirurgických tréninkových programů a výukových metod [14]. Hodnocení umožňuje posoudit, jak různé přístupy ve výuce chirurgie ovlivňují rozvoj dovedností a jaké aspekty výuky je vhodné zlepšit před prováděním reálných operací [10, 16].

Data získaná na simulátorech z OSATS hodnocení při sledování chirurgických výkonů mohou sloužit k optimalizaci učebních plánů a k rozvoji nových simulačních úkolů v rámci chirurgického tréninku [17].

K simulaci chirurgického prostředí se dnes využívá také technologie 3D (trojdimenzionálního) tisku. 3D tisk představuje levnou a dostupnou alternativu kadaverů s přesnou rekonstrukcí chirurgického prostředí [18]. Výhodou 3D tisku je tvorba modelu dle skutečné anatomie pacienta na základě výpočetní tomografie (CT) s možnou změnou anatomických poměrů dle požadované úrovně obtížnosti pro chirurgický trénink [19]. Zcela objektivní hodnocení rozsahu provedeného výkonu na 3D modelu je možné provést také analýzou pomocí CT scaneru [10].

V příkladu v randomizované kontrolované studie Wieta et al. [16] byla pomocí OSATS hodnocena výkonnost rezidentů bez předchozí zkušenosti se zavedením ventilační trubičky (VT). Účastníci byli rozděleni do dvou skupin: první absolvovala trénink na simulátoru a následně provedla zavedení VT na živém pacientovi, druhá skupina prováděla výkon přímo na pacientovi bez předchozí simulace. Autoři předpokládali, že skupina trénovaná na simulátoru bude mít benefit z předchozího nácviku a dosáhne vyššího stupně OSATS skóre. Výsledky překvapivě ukázaly, že obě skupiny dosáhly srovnatelného skóre při provádění výkonu na živém pacientovi. To naznačuje, že kompetenci pro daný výkon lze získat oběma způsoby [16]. Nicméně hlavním benefitem tréninku na simulátoru je zcela bezpečné prostředí s možností chybování, které nabízí zhodnocení a zaměření se na slabé stránky výkonu před reálnou operací.

Využití OSATS v otorinolaryngologii

V rámci specializace v oboru otorinolaryngologie provádí lékař chirurgické výkony různé úrovně obtížnosti. Implementace OSATS hodnocení může sloužit jako spolehlivé a objektivní meřítko pro posuzování technických dovedností, preciznosti a rychlosti provádění těchto procedur [16]. Nejdůležitějším výstupem hodnocení je posuzování bezpečnosti výkonů prováděných lékaři bez specializace a identifikace potenciálních rizik s jejich následnou minimalizací během výkonu u pacienta [3].

Dle dostupné literatury bylo v ORL oboru hodnocení OSATS již úspěšně použito a validováno například při tonzilektomii a dalších procedurách [7, 8, 13, 20]. Právě tonzilektomie je jedním z nejčastějších výkonů prováděných na téměř všech ORL pracovištích v ČR a lékaři ji obvykle provádějí krátce po nástupu do zaměstnání.

Studie Jakubowského et al. [8] využívající OSATS škálu při hodnocení tonzilektomie prokázala, že s rostoucí zkušeností se zlepšuje technika provedení tonzilektomie a roste kompetence lékaře.

V další studii od Ramazani et al. [21] autoři validovali OSATS k hodnocení provádění mikrolaryngoskopie –⁠ včetně polohování pacienta, vizualizace vnitřních struktur hrtanu, zavádění nástrojů a práce s nimi –⁠ na laryngeálním simulátoru. Cílem bylo zhodnotit technické dovednosti ORL rezidentů, autoři prokázali přenos tohoto hodnocení do reálné klinické praxe.

Na ORL klinice univerzitní nemocnice Johna Hopkinse hodnotila skupina Francisa et al. [20] chirurgický výkon patnácti rezidentů během mastoidektomie. Studie prokázala validitu hodnocení pomocí nástrojů GRS a TSC v rámci OSATS. Oba nástroje vykázaly vysokou spolehlivost při hodnocení výkonů lékařů, bylo zde zaznamenáno, že vyšší dosažené skóre koreluje s rostoucí chirurgickou zkušeností. Svoje využití škála OSATS potvrdila také v oblasti nosní operativy při hodnocení FESS (funkční endoskopické chirurgie vedlejších dutin nosních) [10]. Tři skupiny byly rozděleny dle různé úrovně zkušeností: začátečníci, mírně pokročilí a experti v rinologii prováděli na 3D modelu: antrostomii, přední a zadní etmoidektomii, sfenoidotomii a také frontální sinotomii. 3D modely byly tištěny dle reálných propozic pacientů. Výsledky po disekci modelu byly analyzovány po kvalitativní stránce použitím CT scaneru. Autoři prokázali rozdíly v OSATS skóre mezi testovanými dle zkušeností, nejlepšího skóre dosáhli experti v rinologii, nejnižšího začátečníci. Opakovaným tréninkem skóre OSATS začátečníků konstantně rostlo, což zvýrazňuje potřebu repetice výkonu. Výhodou tréninku na 3D modelu je také široká škála anatomických variant, která je přínosná pro osvojení si chirurgických dovedností potřebných k provádění FESS [10].

V oblasti onkologických ORL výkonů bylo na zvířecím modelu validováno hodnocení výkonů v krční oblasti, konkrétně u tracheotomie, krční disekce a totální laryngektomie [22–24].

Celosvětově, a také v České republice, roste v ORL oboru význam robotické transorální chirurgie. OSATS škála zde byla využita k hodnocení dovedností rezidentů ve třech tréninkových modulech Da Vinciho robotického systému zahrnujících různé úrovně obtížnosti. Autoři se zaměřili na proces zjednodušení a objektivizace hodnocení prostřednictvím automatizace pomocí umělé inteligence s cílem zvýšit efektivitu tréninkového procesu a usnadnit přenos nabytých dovedností do klinické praxe [17]. Studie prokázala, že efektivní a strukturovaný výukový systém robotické chirurgie přizpůsobený individuálním potřebám zvyšuje dovednosti hodnocených lékařů a zároveň snižuje zátěž mentorů při hodnocení výkonů rezidentů.

V otorinolaryngologii lze tedy dle dostupných publikací využít OSATS škálu k hodnocení úrovně technických dovedností lékařů při širokém spektru výkonů –⁠ od jednoduchých až po komplexní chirurgické procedury.

Hodnocení je možné aplikovat u běžně prováděných zákroků, jako jsou adenoidektomie, tonzilektomie, tracheotomie či mikrolaryngoskopie [8, 21, 23]. OSATS lze rovněž využít u náročnějších výkonů, jako jsou krční disekce a totální laryngektomie [21], nebo také v oblasti transorální robotické chirurgie [17]. V oblasti nosní chirurgie může sloužit k hodnocení kompetencí při septoplastice a FESS (funkční endoskopická sinusové chirurgii) [1, 10].

V oblasti ušní chirurgie je OSATS vhodným nástrojem pro hodnocení základních výkonů, jako je myringotomie s inzercí ventilační trubičky, ale také složitějších operací, například myringoplastiky nebo mastoidektomie [9, 16, 20, 25].

V rámci pilotní studie provedené na ORL klinice v Olomouci jsme zkoumali využití a validaci OSATS k hodnocení zavádění ventilační trubičky do arteficiálního bubínku na 3D modelu ucha pod endoskopickou kontrolou. Probandi měli tři pokusy ve třech sezeních, celkem devět pokusů. Pauza mezi sezeními byla v průměru 2 dny.

Výsledky testování prokázaly, že OSATS je jednoduchý, opakovatelný a snadno aplikovatelný nástroj hodnocení výkonu (příloha 2). Byla zaznamenána pozitivní korelace mezi počtem opakování výkonu a dosaženým skóre v OSATS škále. Současně se s rostoucím počtem opakování zkracoval i čas potřebný k provedení zákroku. Na základě těchto výsledků lze konstatovat, že opakováním výkonu dochází ke zvyšování kvality jeho provedení.

Implementace hodnocení do praxe

Implementace OSATS hodnocení do chirurgické části vzdělávání v oboru otorinolaryngologie vyžaduje systematický přístup. Ten by měl zahrnovat definování požadovaných dovedností pro jednotlivé chirurgické výkony, tvorbu výkonově specifických hodnoticích formulářů a také školení hodnotitelů, aby byla zajištěna objektivita a spolehlivost hodnocení.

Podle dostupných studií má tento metodický přístup potenciál výrazně zlepšit a sjednotit kvalitu chirurgického vzdělávání, a tím zvýšit připravenost lékařů k samostatnému a bezpečnému provádění operačních výkonů [11, 12, 14].