Diagnostika čichové dysfunkce u chronické rinosinusitidy – kazuistika a přehled literatury

Úvod

Čichový smysl je chemosenzorický systém, který hraje důležitou roli v našem každodenním životě. Kromě jeho úlohy při odhalování nebezpečí v životním prostředí má také velký vliv na naše stravovací a sociální chování. Čichová dysfunkce (OD) je obvykle považována za banální problém, může však vážně ovlivnit kvalitu života jedince. Pacienti s OD udávají změny nálad, obtíže s vychutnáváním a přípravou jídla. To vede ke snížení chuti k jídlu. Problémy vznikají ve vztahu s bezpečností v důsledku obtížné detekce zkaženého jídla, plynu nebo kouře [1, 2]. Další problémy se vyskytují, když pacienti nezaznamenávají svůj nepříjemný tělesný pach či když mají sníženou schopnost podávat pracovní výkony v zaměstnání, kde je čich vyžadován. A v neposlední řadě jsou popisovány potíže ve společenském a sexuálním životě [1–3]. Zájem o čich dramaticky vzrostl během pandemie covidu-19, kdy značná část lidské populace náhle pocítila snížení kvality života spojené s výskytem postcovidové OD. Tím se OD dostala do popředí zájmu povědomí veřejnosti, což vedlo k prudkému nárůstu vědeckých publikací na toto téma [4, 5]. K čichovému vnímání může docházet dvěma různými cestami: ortonazální a retronazální cestou. K ortonazálnímu vnímání čichu dochází prostřednictvím odorantů, které jsou vdechovány nosem. Retronazální vnímání čichu pochází z odorantů, které přicházejí z dutiny ústní –⁠ potrava. Tyto odoranty se do čichové oblasti nosního nitra dostávají přes oroa nazofarynx. Toto retronazální vnímání čichu hraje důležitou roli při vnímání chuti a je často mylně zaměňováno s chutí [1, 2, 6]. OD je popisována jako konduktivní a senzorineurální [1, 2]. Konduktivní OD je důsledkem obstrukce nosní dutiny např. nosními polypy nebo posttraumatickými změnami a kvůli tomu se pachové látky nedostanou do nosní dutiny k čichovém epitelu. Senzorineurální OD nastává, když

neurony nejsou schopny přenášet smyslové informace v důsledku poškození čichového epitelu nebo pokud je způsobena v důsledku poškození centrálních drah. Kromě stárnutí jsou hlavní příčinou OD virová onemocnění a sinonazální onemocnění definovaná zánětem nosu a/nebo vedlejších nosních dutin [1, 2, 7, 8].

Nejčastější sinonazální příčinou OD je chronická rinosinusitida (CRS). OD je dobře známým charakteristickým příznakem CRS. OD byla dokonce přijata do definice CRS. OD se může vyskytovat také u alergické rinitidy, ale je méně častá a méně závažná než u CRS. CRS je popisována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice a vedlejších nosních dutin a je častým zdravotním problémem, který postihuje 5–12 % celkové populace [8–11]. Onemocnění je charakterizováno příznaky ucpání nosu, rýmy, tlaku v obličeji a ztráty čichu trvajícími po dobu déle než 3 měsíce [11]. Kromě značných nákladů na zdravotní péči, absence pacientů v zaměstnání nebo ztráty pracovní produktivity pacientů je u CRS referováno, že má závažný dopad na kvalitu života postižených osob [12].

Chronickou rinosinusitidu lze dělit na CRS s nosními polypy (CRSwNP), nebo bez nosních polypů (CRSsNP). Zajímavé je, že u pacientů s CRSwNP je za jeden z nejvíce frustrujících aspektů považována právě OD [13, 14]. Většina výzkumných studií se věnuje pouze ortonazální čichové analýze. Některé další zjistily, že retronazální vnímání čichu je ovlivněno také CRS [15–17], ale méně než ortonazální funkce [15]. Bohužel mechanizmy OD u CRS zůstávají z velké části neznámé, což brání adekvátní léčbě tohoto onemocnění [18]. OD se u subjektů s CRS vyskytují v 61–83 % [10, 16, 17, 19, 20].

Každému vyšetření čichu předchází vyšetření nosního nitra pomocí endoskopu [1, 8]. Ke zhodnocení nosní obstrukce je v praxi využívána akustická rinometrie a rinomanometrie [21].

Obecně můžeme vyšetřovací čichové metody rozdělit na subjektivní a objektivní. Mezi subjektivní metody lze zahrnout dotazníky kvality života, hojně rozšířený screeningový Odorized Markers Test (OMT) [1], dále pak prahové, dikriminační, identifikční Sniffin’ Stick testy [22–25]. Ty jsou rozšířeny v Evropě včetně České republiky.

V USA je hojně využíván University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) [26]. V Japonsku je dosud testován čich pomocí olfaktometrie T&T a intravenózním čichovým testem s použitím roztoku prosultiaminu [27].

Novým trendem při vyšetření čichu je využití moderní techniky. Například nejnovější brazilský typ ručního digitálního identifikačního čichového testu MultiScent-20 Digital Scent Device (DSD-20; Noar) mají k dispozici v čichové laboratoři v německých Drážďanech. Vyšetřovaný pacient identifikuje pachovou látku přímo ze speciálního tabletu. Na chytrém telefonu si testovaný subjekt pak vybere odpověď ze čtyř nabízených možností vůní [28].

Objektivní čichové vyšetřovací metody jsou v diagnostice OD dosud využívány méně často. Jejich hlavní využití je u nespolupracujících osob, u osob s Parkinsonovou chorobou, u demyelinizačních onemocnění, u posttraumatických OD, u postcovidových OD, u mediko-legální problematiky, u dětí. Ztráta čichu, resp. chuti u dětí může být dokonce spojena s poruchami příjmu potravy. U osob s CRS je využití objektivních čichových testů v literatuře dokumentováno zřídka. Mezi objektivní čichové testy řadíme elektrofyziologické metody –⁠ čichové a trigeminální evokované potenciály a dále pak magnetickou rezonanci čichového bulbu a funkční magnetickou rezonanci čichové dráhy [29–34].

V České republice byl uveden do provozu objektivní olfaktometr Burghart OL 024 společně v sadě s osmikanálovým EEG systémem Burghart 026 v listopadu 2019 [29, 30].

Tab. 1. Kazuistika 1: srovnání výsledků čichových testů u subjektu s CRSwNP před/po chirurgické léčbě.

Tab. 1. Case report 1: comparison of olfactory test results in a subject with CRSwNP before/after surgical treatment.

Metoda vyšetření čichu                                                      Před 4. FESS operací                         8. měsíců po 4. FESS operaci

Sniffin’ Stick (Threshold) –⁠ prahový test                                 3,75 bodů                                                                                13,5 bodů

Sniffin’ Stick –⁠ identifikace: odpovědi:

• vlevo
• vpravo
• oboustranně

10 správně / 6 chybně

10 správně / 6 chybně

10 správně / 6 chybně

9 správně / 7 chybně

7 správně / 9 chybně

11 správně / 5 chybně

Dotazník SNOT-22

otázka č. 10 porucha čichu Likertova škála

5 bodů (maximální problém)

0 bodů (bez problému)

OERPs latence/amplituda                                          N1 844 ms / –4 uV P2 966 ms / 4 uV

N1 929 ms / –3 uV

P2 1 060 ms / 7 uV

Trigeminální test s esencí eukalyptu –⁠ odpovědi                10 správně / 10 chybně                       12 správně / 8 chybně

Referujeme sérii dvou kazuistik týkajících se vyšetření OD u CRSwNP. U obou subjektů byla provedena baterie čichových testů (viz níže).

Kazuistika 1

Muž (32 let) s recidivující CRSwNP, u kterého byla v minulosti provedena třikrát funkční endoskopická endonazální operace paranazálních dutin (FESS).

V březnu 2024 byl přijat k čtvrté FESS. Při přijetí bylo provedeno komplexní vyšetření čichu. Další kontrola čichu proběhla po 8 měsících v listopadu 2024. Po poslední operaci došlo ke zlepšení čichové funkce. Výsledky shrnujeme do tab. 1.

Kazuistika 2

Muž (80 let) s recidivující CRSwNP, u kterého byla v minulosti provedena dvakrát funkční endoskopická operace paranazálních dutin. V lednu 2024 a v prosinci 2024 bylo provedeno komplexní vyšetření čichu před nasazením biologické terapie Dupixent a po něm. Výsledky ukazuje tab. 2.

Diskuze

Základním parametrem vyšetření čichové funkce je ověření nosní průchodnosti, která je nutným předpokladem pro možnost expozice čichového epitelu odorantem. Nosní průchodnost musí být ověřena endoskopicky ideálně v kombinaci s rinomanometrií a akustickou rinometrií. To jsou objektivní metody, které zaručují, že může být realizován podnět čichového epitelu odorantu [8, 21].

Vlastní psychofyzikální testování čichových funkcí pomocí jednoduchých screeningových testů identifikujících pachy je standardem v základním diagnostickém postupu pro OD u CRS [1, 23, 25]. Nevýhodou subjektivních metod je to, že subjekt může ovlivnit výsledek testování. Principem těchto subjektivních metod je prezentace pachové látky a vyhodnocení její interpretace subjektem. Tyto metody jsou tedy zaměřeny spíše na kvantitativní než kvalitativní OD [2, 24, 35]. V USA má monopol subjektivní čichový test UPSIT, ale tento test nelze bez přizpůsobení použít v Evropě kvůli kulturním rozdílům ohledně známých pachů. V Evropě je hojně rozšířený identifikační Sniffin’ Stick test. V České republice je rozšířen OMT vyvinutý českými výzkumníky [1, 24, 36].

Haxel uvádí ve své rozsáhlé přehledové studii, že při využití UPSIT a Sniffin’ Stick testů bylo zjištěno, že u CRS s polypózou je šance na pooperační zlepšení čichu větší než u CRS bez polypů. Zlepšení čichu lze dosáhnout u 50 % subjektů. Úplné obnovení funkce však není možné. Normosmie je referována pouze u 33 % subjektů [10]. Předchozí operace dutin, delší anamnéza onemocnění vedlejších nosních dutin a předoperační normosmie mají negativní vliv na pooperační výsledek čichu. Testování čichu u subjektů podstupujících operaci vedlejších nosních dutin pomocí zavedených testovacích souprav UPSIT a Sniffin’ Stick má zásadní význam pro určení celého rozsahu onemocnění a sledování účinků operace [10]. Pardubičtí autoři prezentovali výsledky hodnocení čichu před FESS a po něm u souboru 51 pacientů s CRS. K hodnocení byl použit pardubický čichový test OMT. U 25 % pacientů došlo ke zlepšení čichových funkcí, u 55 % pacientů nebyla zaznamenána žádná změna a u 20 % pacientů došlo ke zhoršení čichu [37].

V běžné praxi u pacientů s CRS není dostačující se spoléhat na sebehodnocení čichu. Až 25 % subjektů si svůj čichový deficit neuvědomuje [10]. Hojně rozšířený dotazník hodnocení kvality života Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22) má nevýhodu, že na čich je zaměřena pouze jedna otázka, při které hodnotíme Likertovu škálu v rozsahu 0–5 [38]. Naše pracoviště v roce 2017 publikovalo využití dotazníku hodnocení kvality života Sino-Nasal Assessment Questionnaire (SNAQ-11), v němž se pomocí SNAQ-11 srovnával čich před provedením funkční endoskopické operace vedlejších nosních dutin a po něm. Zlepšení kvality života podle vyhodnocení čichu u operovaných subjektů bylo zaznamenáno v rozmezí 72–83 %, v průměru 79 % [39]. Hopkins et al. zkoumali vliv chirurgické léčby CRS na kvalitu života také pomocí dotazníku SNOT-22. V této studii bylo hodnoceno více než 3 000 pacientů s CRS. Autoři prokázali významné zlepšení skóre v dotazníku SNOT-22 u 85 %, resp. 75 %, po 3, 12 a 36 měsících od operace [13].

Objektivní vyšetření čichu u CRS pomocí elektrofyziologických metod nebo pomocí funkční magnetické rezonance čichové dráhy není běžné. Je to zdůvodňováno tím, že tyto testy jsou nákladné a jsou jimi vybaveny jen některé superspecializované čichové laboratoře [8]. Hodnocení čichových (OERPs) a trigeminálních (TERPs) evokovaných potenciálů je metoda, která ve světě není příliš rozšířená. Od roku 2019 je tato metoda k dispozici i v České republice, nejprve jako metoda, která měla uplatnění ve výzkumu. Od roku 2024 byla zavedena do praxe [5, 29–31]. V České republice byla publikována jako první studie OERPs a TERPs u zdravých normosmických subjektů a dále studie u postcovidové OD. Právě nyní probíhá výzkum, v němž je u subjektů s CRSwP porovnáván čich komplexně (před léčbou a po ní) subjektivními i elektrofyziologickými objektivními metodami [2, 30]. U vybraných skupin subjektů s CRSwP je analyzován i nosní mikrobiom [14]. Ve světové literatuře bylo popsáno využití OERPs u CRS pouze ojediněle. Například čínská studie se zaměřila konkrétně na význam přítomnosti čichových evokovaných potenciálů u subjektů s CRS. Přítomnost OERPs u CRSwNP byla popsána ve 41 % u hodnoceného souboru 92 subjektů [40]. V předchozích studiích belgických autorů se přítomnost OERPs pohybovala mezi 34 a 36 % [7]. Je hodné zřetele, že belgičtí autoři zaznamenali přítomné OERPs u hyposmických subjektů, u anosmických subjektů nebyly OERPs zaznamenány. Pro budoucí studie bude zajímavé sledovat skupinu hyposmických subjektů s CRS [7]. Naproti tomu čínští autoři referovali, že přítomné OERPs u CRSwNP před operací mohou ukazovat zachovalou reziduální čichovou funkci, což by mohl být předpoklad dobrého zotavení čichu po operaci u předoperačně anosmických subjektů [40].