Miniinvazivní ablační techniky uzlů štítné žlázy

Souhrn

Tento přehledový článek je věnován miniinvazivním ablačním technikám uzlů štítné žlázy, které jsou celosvětově doporučenou alternativou k tradičním chirurgickým výkonům pro určité pacienty. Principem ablačních technik je vyvolání koagulační nekrózy ve tkáni buď chemicky (podáním etanolu), nebo termicky (radiofrekvenční (RFA), mikrovlnná ablace (MWA)). Perkutánní ablace etanolem je určena pro symptomatické, relabující cystické uzly. Termické ablace (RFA, MWA) jsou určeny pro symptomatické benigní, smíšené cysticko-solidní a solidní uzly a nízkorizikové papilární karcinomy do velikosti 2 cm. V rukou zkušeného operatéra se jedná o výkony méně zatěžující ve srovnání s chirurgickým výkonem. Za úspěšný ablační výkon u benigního uzlu štítné žlázy je považována redukce objemu o více než 50 % se zlepšením mechanických nebo kosmetických příznaků. Cílem u maligních tumorů je kompletní destrukce s bezpečným lemem okolní tkáně. Mezi nejčastější komplikace patří krvácení, bolest a otok. Závažnou, ale vzácnou komplikací je termické poranění kritických struktur na krku. Nejčastěji se jedná o poranění zvratného nervu s přechodnou dysfonií. Výkon se provádí v lokální anestezii, není jizva a po výkonu není nutné doživotně užívat substituci hormony štítné žlázy.

Klíčová slova:

termální ablace – uzel štítné žlázy – papilární mikrokarcinom – ablace etanolem

Úvod

Uzly štítné žlázy jsou velmi časté se záchytem při sonografickém vyšetření až v 68 % v běžné populaci. Ve většině případů se jedná o benigní uzly [1]. Většina uzlů zůstává při dlouhodobém sledování asymptomatická. Nicméně část uzlů způsobuje mechanické, kosmetické potíže nebo dochází k postupnému růstu. Pro takové pacienty se i s ohledem na jejich přání nabízí alternativní nechirurgické řešení, a to miniinvazivní ablační techniky (MIT) [2–4]. Principem ablačních technik je nevratné poškození buněk s následnou apoptózou v tkáni buď chemicky (podáním etanolu), nebo termicky zvýšením teploty buněk na 50–100 °C (radiofrekvenční, mikrovlnná ablace). Principem radiofrekvenční ablace (RFA) je střídavý proud o vysoké frekvenci (200–1 200 kHz) a výkonu 20–40 W. Relativní kontraindikací RFA je přítomnost kardiostimulátoru, kochleárního implantátu a jiných kovových materiálů. Mikrovlnná ablace (MWA) využívá elektromagnetickou vlnu o frekvenci 900–2 500 MHz. Technickou výhodou mikrovlnné ablace je možnost dosáhnout vyšší teploty v uzlu za celkově kratší čas, čím může být ablační zóna více homogenní [5–8].

Příprava pacienta

Pacientovi je nutné pečlivě vysvětlit techniku, alternativní možnosti, očekávání a rizika výkonu. Zásadní je sonografické vyšetření (UZ) se zhodnocením objemu, kompozice a uložení uzlu a přítomnost krčních uzlin. Zlatým standardem určení rizikovosti uzlu štítné žlázy je využití sonografického systému tzv. TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). V klinické praxi se nejvíce užívá ACR TI-RADS (American College of Radiology) a EU-TIRADS (European Thyroid Association) [9–11]. Pacienti s uzly sonograficky nerizikovými nebo středního rizika (ACR TI-RADS TR 1–4 nebo EU-TIRADS 2–4) jsou optimálními kandidáty MIT. Nutné jsou dva benigní výsledky aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB) (Bethesda II). U cyst a převážně cystických uzlů je běžný nediagnostický výsledek cytologie (Bethesda I), což není kontraindikace výkonu, rozhoduje sonografický popis. Především u velkých uzlů > 3–4 cm je možné snížit riziko falešně negativní FNAB (11,4 %) opakováním FNAB nebo genetickým testováním. Standardně mají mít pacienti vyšetřeny protilátky proti štítné žláze a dle UZ rizika i hladinu kalcitoninu cestou ošetřujícího endokrinologa. Před výkonem je nutné stanovit krevní obraz, koagulační parametry, TSH a fT4. Přerušuje se antikoagulační a antiagregační terapie [2, 12, 13].

Průběh výkonu a indikace

Ablace etanolem

Ablace etanolem (etanol 96 %) je první volbou u relabujících cyst a převážně cystických uzlů (solidní část tvoří max. 20 %). Výkon a příprava pacienta je podobná FNAB, lokální anestezie není nutná. Trvalá redukce objemu po podání etanolu je dosažena v 50–98 % případů [14].

Jsou různé modifikace podání etanolu, jedna z možností je po odsátí obsahu cysty aplikovat etanol odpovídající cca 20–50 % celkového objemu odsáté tekutiny (max. 10 ml etanolu). Po 2–45 min dle různých autorů je možné etanol odsát, nebo jej lze ponechat. Alternativou je instilace menšího množství etanolu (1,5–2 ml) a ponechání v dutině. Hlavním rizikem výkonu je aplikace etanolu mimo cystu. Pokud pacient při výkonu začne udávat bolest nebo pálení, je nutné aplikaci přerušit a popřípadě etanol reaspirovat [15–18]. Ablaci etanolem ukazuje obr. 1–4.

Termální ablace

Radiofrekvenční (RFA) nebo mikrovlnná (MWA) ablace jsou metody termální ablace (TA), které dosahují nejlepších výsledků u spongiformních a smíšených solidně-cystických uzlů štítné žlázy. Není přesně dána hranice objemu uzlu, který je vhodný, nebo nevhodný k ablaci. Uzly velikosti > 30 ml (cca > 4 cm) mají větší pravděpodobnost opakování TA a více komplikací [2, 12].

Termální ablace jsou indikovány jako:

1. volba (alternativa k chirurgickému výkonu) u symptomatických a postupně rostoucích eufunkčních, smíšených cysticko-solidních, spongiformních a solidních uzlů štítné žlázy benigního charakteru;

2. volba u eufunkční symptomatické polynodózní strumy (dominantní uzel), když nelze operovat (odmítnutí nebo riziko operačního výkonu);

2.–3. volba u toxického uzlu (odmítnutí nebo riziko chirurgického výkonu, odmítnutí podání radioaktivního jódu). TA je vhodnější u mladších pacientů s uzly do velikosti 10–12 ml a subklinickou hypertyreózou.

Cílem RFA/MWA u benigních eufunkčních uzlů štítné žlázy je > 50% redukce objemu během 1 roku po výkonu, což vede ke zlepšení příznaků včetně kosmetického efektu. Cílem u toxických uzlů je dosažení eufunkce (redukce objemu uzlu minimálně o 80 %) [2, 12, 19, 20].

Termální ablace se provádí v lokální anestezii, lokálním anestetikem se infiltruje podkoží a pouzdro štítné žlázy (obr. 5). Celková anestezie je naopak nežádoucí. Při lokální anestezii je pacient schopen při výkonu hlásit bolest, chrapot, změnu hlasu, dráždění ke kašli, což je známkou možného rizika termického poškození okolních struktur. Výkon se provádí cca 2–3 hod po lehké snídani, před výkonem je možné podat benzodiazepiny pro celkové zklidnění. Pacient se ukládá do polohy na záda se zakloněnou hlavou. Většinou se volí transistmický přístup z důvodu menšího rizika krvácení a polohou elektrody je zajištěna ochrana před poraněním zvratného nervu. „Hydrodisekce“ se provádí k ochraně kritických struktur na krku před termickým poškozením (trachea, arteria carotis, nervy, jícen, kůže), a to aplikací 5% glukózy mezi štítnou žlázu a kritickou strukturu dle polohy uzlu (obr. 6). Obr. 7 zobrazuje samotný výkon TA, u benigních uzlů štítné žlázy se elektroda/anténa posouvá dle potřeby a uzel se postupně celý abluje, tzv. moving-shot technique. Analgetická léčba se většinou podává až po výkonu po odeznění lokální anestezie a při velkém otoku a bolesti na krku je také možné nasadit krátkodobě kortikoidy. Následujících 24 hod se má pacient vyvarovat ponoření oblasti krku do vody a na 2–3 dny omezit fyzickou aktivitu. Sonografické kontroly včetně laboratorní kontroly funkce štítné žlázy po výkonu probíhají za 1–3 měsíce, 6 měsíců a dále jednou ročně [2, 12, 13, 21].

Komplikace termálních ablací

Komplikací termálních ablací je ve srovnání s chirurgickým výkonem méně a nejčastěji se udává bolest, otok a krvácení. Pokud se vyjme bolest, udávají se komplikace od 0 do 11,7 % [22, 23]. Závažné komplikace, jako je poranění zvratného nervu, definované přechodnou či trvalou změnou hlasu, se vyskytly u 1,44 % výkonů. Vzácně může dojít i k poranění dalších kritických struktur, jako je nervově-cévní svazek, jícen, trachea, n. vagus a krční sympatická ganglia. Při poškození jícnu či trachey se může rozvinout podkožní emfyzém či zánětlivé komplikace v oblasti krku. Závažné krvácení, které vyžaduje chirurgické ošetření, není časté (1,35 %), k jeho zvládnutí většinou stačí běžná komprese. Vzácnou komplikací TA může být také ruptura uzlu, která se vyskytuje za 2 týdny až 3 měsíce po výkonu. Pacient musí být observován, podávají se kortikoidy, antibiotika a může být nutné chirurgické ošetření. Za 2–4 týdny po TA se může rozvinout většinou přechodná hypertyreóza, která je přítomna častěji u autonomních uzlů [2, 12, 13, 21, 22].

Průměrně lze očekávat redukci objemu benigních uzlů štítné žlázy o 60–65 % za prvních 6 měsíců a až o 90 % za 36 měsíců po výkonu. Dlouhodobé studie RFA udávají redukci objemu benigních uzlů štítné žlázy o 50–90 % během 1–5 let po výkonu. Většina uzlů zůstává dlouhodobě stabilní s udávaným opětovným růstem ve 12 % případů při sledování > 10 let. Řešením může být opakování TA nebo chirurgický výkon [24, 25]. Pokud není dosaženo zmenšení objemu uzlu > 30 % v intervalu do 6 měsíců po TA (alternativně během 1 roku po výkonu není zmenšení objemu o > 50 %) nebo pokud uzel i nadále signifikantně roste, je doporučeno opakovat FNAB (alternativně lze doplnit genetické vyšetření) a zvažovat operaci z důvodu možného rizika malignity [26–28]. Při nutnosti následného chirurgického výkonu není popisováno zvýšené riziko komplikací vyjma pacientů po opakovaném výkonu TA, nicméně data jsou omezená [29, 30].

Maligní uzly štítné žlázy

Termální ablace jsou doporučeny jako alternativa operace i pro nízkorizikové papilární karcinomy (PTC) do velikosti 2 cm (cT1). Nízkorizikové papilární karcinomy (PTC) jsou definovány absencí rizikového cytologického nálezu (alternativně rizikového genetického testování), nepřítomností makroskopické tzv. gross extratyroidální expanze a nepřítomností patologických krčních lymfatických uzlin při sonografickém vyšetření. Pacienti by neměli mít v osobní anamnéze ozáření krku a karcinom štítné žlázy v rodinné anamnéze (obr. 8, 9) [31]. Pacientům s nízkorizikovým papilárním mikrokarcinomem T1a do velikosti 1 cm je možné nabídnout aktivní sledování (AS) za pečlivé monitorace [31], lobektomii (pokud není bilaterální postižení) nebo TA [21, 30, 32] v závislosti na věku, komorbiditách, anamnéze a preferencích pacienta. Nutné je zdůraznit, že většina sonografických doporučení a indikace k FNAB je u podezřelých uzlů nastavena na 1 cm právě proto, aby nedocházelo k záchytu většinou klinicky málo významných papilárních mikrokarcinomů do 1 cm. U pacientů pT1b (tumor velikosti > 1 ≤ 2 cm) je doporučena lobektomie (pokud není bilaterální postižení) nebo AS a druhou nebo třetí volbou je RFA/MWA (odmítnutí AS nebo operace, nevhodní k operaci). Absolutně kontraindikovaná je RFA/MWA u PTC > 2 cm (T2). Sonografické kontroly po výkonu probíhají za 1–3 měsíce a dále pravidelně po 6 měsících po 2–3 roky. Při stabilním nálezu probíhají UZ kontroly ročně [13, 21, 33].

Závěr

Miniinvazivní ablační techniky uzlů štítné žlázy jsou léčebnou možností pro vybrané pacienty. Cílem je léčba „šitá na míru“ danému pacientovi. Vzhledem k technologickému vývoji se dá předpokládat, že se jejich indikace budou dále rozšiřovat. V České republice se jedná o nově zaváděnou metodu, která je v tuto chvíli limitována kapacitou pracovišť a chybějící úhradou výkonu pojišťovnami.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR –⁠ RVO (Endokrinologický ústav –⁠ EÚ, 00023761).