Incidence komplikací chirurgické léčby štítné žlázy – desetiletá retrospektivní analýza souboru 2 537 operací

Souhrn

Úvod: Chirurgická léčba onemocnění štítné žlázy (ŠŽ) je spojena s určitou mírou morbidity a mortality, mezi nejzávažnější komplikace patří paréza nervus laryngeus recurrens (NLR), trvalá hypokalcemie, pooperační krvácení, infekce operační rány a zhoršení celkového zdravotního stavu pacienta. Cílem této studie bylo stanovit incidenci komplikací (morbidity a mortality) spojených s operacemi ŠŽ. Metody: Byla provedena retrospektivní analýza výkonů na ŠŽ realizovaných v období let 2013–2022. Hodnoceny byly demografické a klinické údaje pacientů a pooperační komplikace, včetně úmrtí do 7 dnů po operaci, hypokalcemie, parézy NLR a komplikací hojení operační rány. Statistická analýza byla zaměřena na posouzení senzitivity a specificity intraoperační neuromonitorace (IONM) ve vztahu k výskytu pooperačních komplikací. Výsledky: Do retrospektivní analýzy bylo zařazeno celkem 2 537 výkonů na ŠŽ. Intraoperační neuromonitorace byla použita u 2 614 ohrožených nervů, bez použití IONM bylo hodnoceno 1 329 ohrožených nervů. Incidence jednostranné trvalé parézy NLR činila 0,31 %. Výskyt trvalé oboustranné paralýzy hlasivek nebyl zaznamenán. Přechodná hypokalcemie byla pozorována u 13,1 % pacientů a trvalá hypokalcemie se vyvinula pouze u 2,85 % pacientů. Pooperační krvácení se vyskytlo u 1,14 % pacientů. Ve sledovaném souboru nebylo zaznamenáno žádné úmrtí v souvislosti s operací. Závěr: Použití IONM přispívá k dosažení nízké incidence trvalé jednostranné parézy NLR. Celkový výskyt této komplikace byl v souboru velmi nízký (0,31 % z exponovaných nervů). Incidence hypokalcemie odpovídá údajům uváděným v odborné literatuře. Různé chirurgické přístupy byly spojeny s nízkou morbiditou a nulovou mortalitou, a to i u pacientů s maligními nádory ŠŽ.

Klíčová slova:

mortalita – incidence – morbidita – hypokalcémie – chirurgie štítné žlázy – paréza nervus laryngeus recurrens – intraoperační neuromonitorace

Úvod

Tyreoidektomie (totální nebo parciální) je standardní součástí léčebných algoritmů u onemocnění ŠŽ. Totální tyroidektomie (TT) nebo hemityreoidektomie (HT) byla endokrinology indikována u pacientů s benigními onemocněními, jako jsou multinodózní struma, Gravesova-Basedowova choroba, Hashimotova tyreoiditida, objemná struma a/nebo recidivující cysty ŠŽ. Metodou volby je TT u pacientů s karcinomem ŠŽ. U karcinomů ŠŽ do 2 cm je akceptován modifikovaný chirurgický přístup tzv. deeskalační chirurgie, spočívající v provedení HT. Naopak u metastatického postižení krčních lymfatických uzlin u maligních nádorů je indikována krční lymfadenektomie –⁠ bloková krční disekce (včetně elektivních výkonů), při nichž dochází k expozici nervus vagus [1–3].

Paréza nervus laryngeus recurrens (NLR) představuje jednu z nejzávažnějších komplikací chirurgické léčby ŠŽ, jak je opakovaně uváděno v odborné literatuře [1, 2]. Publikované práce popisují nízkou, střední i vysokou incidenci komplikací spojených s TT i HT, přičemž výsledky se liší v závislosti na použité chirurgické technice a operačním přístupu [3–6]. Incidence parézy NLR je považována za klíčový ukazatel závažné morbidity po operacích ŠŽ. Tato komplikace je spojena s řadou negativních důsledků a se snížením kvality života pacientů po operaci. Tyto dopady lze rozdělit do tří hlavních oblastí:

1. medicínské: porucha kvality hlasu, respirační obtíže;

2. medicínsko-právní: významné dopady zejména u hlasových profesionálů (učitelé, zpěváci, řečníci, politici apod.);

3. osobní: celkové snížení kvality života po tyreoidektomii.

Demyrias et al. [7] označili paralýzu hlasivek za významnou komplikaci chirurgické léčby ŠŽ a současně poukázali na hypokalcemii jako na další závažnou pooperační komplikaci. Intraoperační neuromonitorace (IONM) byla zavedena do praxe chirurgie ŠŽ na počátku 21. století s cílem snížit riziko poranění NLR. Přesto většina autorů konstatuje, že jednoznačný přínos IONM zůstává předmětem diskuze. Kim et al. [8] popsali poranění NLR jako významný faktor morbidity a analyzovali 2 297 nervů s rizikem poškození pomocí hlasové analýzy, která byla v literatuře použita pouze v omezeném počtu studií [9].

Godballe et al. [10] analyzovali soubor 6 859 operací ŠŽ, přičemž jednostranná paréza NLR byla zjištěna u 2,1 % a oboustranná paréza u 0,1 % pacientů. Autoři rovněž upozornili, že maligní nádory a reoperace po předchozím výkonu na ŠŽ jsou spojeny s vyšším rizikem poranění NLR. Bhattacharyya a Marvin [2] popsali výskyt parézy NLR přibližně v 1 % případů. Řada autorů [8, 10, 11] hodnotila incidenci parézy NLR ve vztahu k počtu ohrožených nervů, neboť tento parametr přesněji odráží skutečné riziko poranění než pouhé hodnocení počtu pacientů s komplikací. Adam et al. [11] ve své metaanalýze shromáždili více než 61 tisíc případů diferencovaných karcinomů štítné žlázy, kde nenacházejí vliv rozsahu chirurgického výkonu na incidenci morbidity a mortality ve vztahu k TT a HT.

Použití IONM je motivováno jak medicínskými, tak medicínsko-právními aspekty. Základním principem IONM je snížení rizika parézy NLR prostřednictvím ověření funkce nervu během operačního výkonu. Gurrado et al. popsali incidenci přechodné parézy NLR v rozmezí 0,4–12 % a trvalé parézy v rozmezí 5–6 % [12]. Tito autoři zároveň zdůraznili, že zkušení chirurgové (s vyšším počtem výkonů týdně) dosahují nižší incidence parézy NLR, která se v literatuře pohybuje v širokém rozmezí. Mechanizmy poranění nervu zahrnují přerušení nervových vláken, trakci, aspiraci v těsné blízkosti nervu, kompresi, kontuzi vláken, nadměrnou skeletizaci, použití elektrokoagulace a elektrické poškození včetně nadměrné stimulace při IONM (intenzita > 1,5 mA) [7, 8]. Vyšší incidence poranění NLR je popisována zejména u reoperací v oblasti krku a po předchozí radioterapii [13–15].

Al Hakami et al. (2019) [3] popsali zvýšený výskyt parézy hlasivek a hypokalcemie po operacích ŠŽ a analyzovali rovněž další pooperační komplikace, jako jsou hematom, serom, chylózní píštěl a Hornerův syndrom. Autoři dospěli k závěru, že chirurgická léčba ŠŽ je bezpečná, pokud je prováděna lékaři v přípravě pod dohledem zkušeného chirurga. Schneider et al. (2017) popsali využití kontinuální vagové stimulace během operace ŠŽ. Příčiny parézy NLR byly identifikovány především v souvislosti s přímým poškozením nervu během operační manipulace, což má významný medicínsko-právní dopad. Autoři se přiklánějí k názoru, že tato metoda může být spojena se snížením incidence parézy NLR [14].

Cílem práce bylo provést analýzu morbidity a mortality po operacích ŠŽ. Naším záměrem je popsat incidenci jednostranné parézy hlasivky (oboustranné parézy) v závislosti na chirurgickém přístupu při operaci štítné žlázy, popsat také vliv použití IONM na incidenci této parézy a incidenci hypokalcemie po operaci štítné žlázy.

Metody

Studie byla koncipována jako retrospektivní průřezová analýza zahrnující všechny chirurgické výkony na ŠŽ provedené v 10letém období, při nichž byla operace realizována s použitím IONM, nebo bez IONM. IONM byla prováděna snímáním aktivity hrtanových svalů při stimulaci n. recurrens elektrodou a/nebo kontinuální vagovou stimulací [14, 16–18]. U všech pacientů bylo provedeno pooperační sledování hladiny kalcia (doba sledování 6 měsíců po provedeném výkonu). Zdravotnická dokumentace každého pacienta obsahovala informovaný souhlas s operačním výkonem a s aplikací diagnostických a léčebných postupů včetně laboratorních vyšetření. Veškeré další analýzy byly provedeny v souladu s Helsinskou deklarací a schválení etickou komisí ÚVN (108/16-92/202).

Do studie bylo zařazeno celkem 2 537 výkonů na ŠŽ a 94 krčních lymfadenektomií pro karcinom ŠŽ, provedených v období od 1. 7. 2013 do 31. 12. 2022 na jednom pracovišti. Zachování funkce NLR bylo ověřováno nepřímou laryngoskopií provedenou před operačním výkonem a po něm. Hladina kalcia byla stanovena ze séra periferní krve 1. a 3. pooperační den.

Statisticky byly vyhodnoceny parametry incidence diagnózy v souboru, komplikace poranění NLR, hypokalcemie v souboru. Bylo použito základních epidemiologických metod výpočtu risk factor signifikance, test nezávislosti jevů, stanovení prediktivní hodnoty a stanovení korelace senzitivity a specificity pro IONM a stanovení signifikance pro incidenci pooperační hypokalcemie.

Výsledky

Ve sledovaném období byla provedena TT u 1 664 výkonů a HT u 860 výkonů. Dále bylo provedeno 13 samostatných krčních lymfadenektomií po předchozí operaci ŠŽ a 81 krčních lymfadenektomií současně s TT. Průměrný věk pacientů činil 51,35 roku. Soubor zahrnoval 2 025 žen a 499 mužů. Věk nejmladší pacientky byl 13 let a nejstarší pacientky 86 let.

V mužské skupině bylo léčeno 333 případů polynodózní strumy nebo benigního adenomu, 34 případů Gravesovy choroby, 10 případů Hashimotovy tyreoiditidy, 1 případ Riedelovy strumy, 97 případů papilárního karcinomu ŠŽ, 10 případů folikulárního karcinomu (včetně Hürthleho buněk), 4 případy medulárního karcinomu a 8 případů nízce rizikových nádorů odvozených z folikulárních buněk, včetně neinvazivního folikulárního nádoru s papilárním jaderným obrazem (NIFTP) a nádorů ŠŽ s nejistým maligním potenciálem. V jednom případě byl pacient léčen pro metastatické postižení ŠŽ acinárním karcinomem příušní žlázy současně s folikulárním nádorem ŠŽ.

V ženské skupině bylo diagnostikováno 1 263 případů multinodózní strumy, 215 případů toxické strumy při Gravesově-Basedowově chorobě, 131 případů Hashimotovy tyreoiditidy, 2 případy subakutní tyreoiditidy de Quervain, 22 případů nízce rizikových nádorů odvozených z folikulárních buněk (včetně NIFTP nově řazených mezi benigní léze a nádorů uváděných ve skupině s nejistým maligním potenciálem), 347 případů papilárního karcinomu ŠŽ, 25 případů folikulárního karcinomu (včetně Hürthleho buněk), 12 případů medulárního karcinomu, 6 případů anaplastického či nediferencovaného karcinomu a 8 případů metastáz duktálního karcinomu prsu. V jednom případě byla zjištěna metastáza renálního karcinomu (Grawitzův tumor). U dvou pacientek byl diagnostikován maligní lymfom ŠŽ (graf 1).

Krční lymfadenektomie byly prováděny v případě prokázaného karcinomu ŠŽ s metastázami. Celkem bylo provedeno 94 krčních lymfadenektomií, z toho 81 výkonů bylo realizováno současně s operací ŠŽ. Pouze u 13 případů byla krční lymfadenektomie provedena jako samostatný výkon indikovaný po primární chirurgické léčbě.

Chirurgické výkony byly provedeny u 2 297 pacientů klasickým zevním přístupem, z toho u 1 533 pacientů byla provedena TT, u 750 pacientů HT, v 11 případech resekce reziduální tkáně ŠŽ a v jednom případě resekce isthmu ŠŽ. Minimálně invazivní tyreoidektomie zadním („back door“) přístupem byla provedena u 201 pacientů (včetně 103 totálních tyreoidektomií a 101 hemityreoidektomií). U dalších 26 pacientů byla provedena minimálně invazivní endoskopicky asistovaná tyreoidektomie (14× TT, 12× HT) (graf 2).

IONM byla použita u 1 719 výkonů, z toho u 1 136 TT (2 272 exponovaných nervů) a u 583 HTE (583 exponovaných nervů). Bez použití IONM bylo provedeno 805 operačních výkonů, konkrétně 524 TT (1 048 exponovaných nervů) a 524 HT (524 exponovaných nervů).

Pozitivní odpověď IONM po resekci ŠŽ s definovanou přítomností akčního potenciálu NLR byla zaznamenána u 1 560 chirurgických výkonů. Přechodná jednostranná paréza byla zjištěna u 30 pacientů (19× vpravo, 11× vlevo) s úplnou obnovou funkce.

U 159 výkonů nebyl během operace detekován akční potenciál, přičemž u 129 pacientů byla paréza diagnostikována výhradně na základě pooperační laryngoskopie (52× pravostranná, 77× levostranná). V této skupině bylo zjištěno osm případů trvalé parézy hlasivky, z toho dvě pravostranné a šest levostranných.

Falešně negativní odpověď IONM byla zaznamenána u 1,05 % exponovaných nervů.

Rozložení paréz nervus laryngeus recurrens (n = 204) v závislosti na použitémchirurgickém přístupu je uvedeno v tab. 1.

U 805 výkonů nebyla IONM použita, z toho u 524 TT (1 048 exponovaných nervů) a u 281 HT (281 ohrožených nervů). U celkem 1 329 exponovaných nervů byla pooperační laryngoskopií zjištěna normální pohyblivost hlasivek. Paréza hlasivky byla diagnostikována u 45 případů, z toho 12× na pravé a 18× na levé straně. Celková incidence parézy hlasivek v této skupině činila 3,15 %. Tato hodnota byla nižší než incidence vztažená ke všem exponovaným nervům. V této skupině bylo laryngoskopicky prokázáno pět případů trvalé parézy hlasivky (2× pravostranné, 3× levostranné).

Pooperační laryngoskopie dále prokázala několik případů zachované fyziologické pohyblivosti hlasivek navzdory neadekvátní odpovědi IONM během operace; falešně pozitivní nálezy tak byly zaznamenány u 15,2 % exponovaných nervů. Skutečně negativní nález NLR byl potvrzen u 78 nervů (84,8 %) v této skupině.

V celém sledovaném souboru operací ŠŽ nebyla zaznamenána žádná oboustranná paréza hlasivek. Pouze v jednom případě, u mladé ženy s pravostrannou parézou, byla dočasná paréza prokázána již před zahájením operace na našem pracovišti. U této pacientky prokázala pooperační laryngoskopie úplnou obnovu funkce NLR na obou stranách během 7 týdnů od operace. Úplné zhojení a fyziologická obnova hybnosti hlasivek včetně normalizace hlasu byly potvrzeny čtyřmi nezávislými vyšetřeními na ORL pracovišti, ve foniatrické laboratoři a v ambulantních kontrolách. Příčina paréz nebyla shledána v chirurgickém výkonu (tab. 2).

Incidence přechodné parézy NLR činila 4,93 % při použití klasického zevního přístupu, 3,62 % při zadním („back door“) přístupu a 7,5 % u minimálně invazivních videoasistovaných výkonů. Incidence trvalé jednostranné parézy NLR dosáhla 0,31 %. Všechny typy chirurgických výkonů byly spojeny s nízkou incidencí trvalé parézy NLR, která v celém souboru činila 0,31 %.

Příštítná tělíska byla identifikována při všech typech chirurgických přístupů k tyreoidektomii. Počet identifikovaných příštítných tělísek se pohyboval od jednoho do čtyř, přičemž u malé části výkonů nebylo vizualizováno žádné z nich (45 případů), zejména při resekci reziduální tkáně štítné žlázy nebo nádorové tkáně, při isthmektomii a při samostatné krční lymfadenektomii. Poškození příštítných tělísek je spojeno s hypofunkcí a sníženou hladinou parathormonu (PTH) v krevním séru. Klinickým projevem nízkých hladin PTH a kalcia jsou parestezie, které byly zaznamenány u 331 pacientů, což odpovídá incidenci 13,1 %. Hladina kalcia v krevním séru byla stanovována u všech pacientů první a třetí den po operaci. Výsledky této analýzy jsou uvedeny v tab. 3. Trvale snížená hladina kalcia přetrvávající déle než 9 měsíců po operaci byla zjištěna u 72 pacientů (2,85 %).

Krvácení představuje závažnou pooperační komplikaci chirurgických výkonů, která může být život ohrožující a vyžaduje okamžité řešení. V oblasti krku je spojeno s rizikem dušení, hypoxie mozku a potenciálně i úmrtí pacienta. V prezentovaném souboru byla incidence této komplikace zaznamenána u 29 případů, což odpovídá 1,14 %. Ve všech případech bylo nutné provést urgentní chirurgickou revizi operační rány s identifikací a ošetřením zdroje krvácení, a to pomocí bipolární koagulace a/nebo ligatury poraněné cévy.

Diskuze

Hayward et al. [15] uvádějí incidenci parézy NLR v rozmezí 2–13 %, přičemž výskyt trvalé parézy po tyreoidektomii se pohybuje mezi 0,4 a 5,2 % [16]. Za zlatý standard prevence poranění NLR je považována jeho rutinní identifikace a vizualizace během operace, jak popisují Choi a Son (2019) [17]. Tento přístup je v chirurgické praxi používán již více než 100 let. Přesto i přes zdokonalení technik vizualizace rekurentního nervu k jeho poranění stále dochází, a to zejména v důsledku anatomických variací a rozdílné úrovně zkušeností operatéra. Odborná literatura popisuje řadu faktorů, které mohou přispívat k poranění nervu během operace, včetně objemných strum, reoperačních výkonů a lokálně pokročilých maligních nádorů [1–8]. Z našich výsledků nelze potvrdit, že pouze vizuální identifikace zvratného nervu je dostatečná technika zachovávající funkci nervu po operaci.

Řada autorů poukazuje na význam IONM, jehož použití může ve srovnání s pouhou vizualizací nervu vést k významnému snížení incidence poranění NLR [15, 17, 18]. Jiné studie prokázaly přínos IONM zejména u vysoce rizikových výkonů, jako jsou reoperace v oblasti nervus vagus a/nebo NLR, tyreoidektomie pro invazivní malignity, toxická struma a retrosternální struma [16–19].

Za rizikové výkony ve smyslu pooperační parézy NLR lze považovat rovněž krční lymfadenektomie prováděné v rámci chirurgické léčby onemocnění ŠŽ, neboť při nich dochází k expozici nervus vagus. Na druhé straně ani kontinuální IONM, který vyžaduje izolaci nervus vagus, zcela nevylučuje možnost jeho dočasného či trvalého poranění.

Výsledky této studie podporují hypotézu, že kombinace použití IONM a vysoké zkušenosti operatéra je spojena s velmi nízkou incidencí poranění NLR [3–8]. Naše data rovněž naznačují, že IONM může pomoci méně zkušeným chirurgům dosáhnout výsledků srovnatelných s výkony vysoce zkušených specialistů.

Získané výsledky jsou plně srovnatelné s údaji uváděnými v odborné literatuře, kde se incidence přechodné parézy NLR po tyreoidektomii pohybuje v rozmezí 2–13 % a incidence trvalé parézy mezi 0,4 a 5,2 % [2–10]. V prezentované studii je incidence trvalé jednostranné parézy NLR 0,35 % a oboustranné 0 %.

Lamadé et al. [14] navrhli využití kontinuální IONM, při níž je nervus vagus stimulován automatickou elektrodou v krátkých intervalech 1–5 sekund. Některé studie však upozorňují, že častá stimulace nervu vagus může vyvolat kardiální arytmie, bronchospazmus nebo hemodynamické změny. V naší studii byla dočasná paréza NLR zaznamenána v jednom případě po 30 sekundách stimulace vagového nervu a přetrvávala po dobu následujících 10 týdnů. Funkce nervu byla pooperačně zcela obnovena do předoperačního stavu.

Malik a Linos (2016) publikovali metaanalýzu zahrnující data z 44 575 exponovaných NLR, z nichž 18 732 nebyla během operace provedena IONM NLR [18]. Incidence parézy NLR se pohybovala mezi 3,18 a 3,83 %. Pliakos a Papavramidis [19] uvádějí, že většina chirurgů preferuje použití IONM při chirurgii ŠŽ a endokrinní chirurgii obecně.

V retrospektivní studii Smaxwill et al. (2021) bylo analyzováno 22 573 pacientů operovaných v letech 2000–2019 [20]. Paréza NLR byla zaznamenána u 65 pacientů (0,288 %). Incidence parézy byla vyšší v prvním desetiletí sledovaného období (0,44 %) ve srovnání s obdobím po roce 2010 (0,09 %). Studie rovněž zdůraznila význam monitorování ztráty signálu během operace –⁠ v takových případech byla operace přerušena. V některých případech byla tyreoidektomie dokončena později s využitím kontinuální vagové IONM. Autoři uvádějí, že kvůli intraoperační ztrátě signálu nedošlo k dokončení oboustranného výkonu ve 2 % případů.

Schneider et al. [16] provedli metaanalýzu využití IONM se zaměřením na kontinuální monitorování během operací ŠŽ. Autoři dospěli k závěru, že tato technologie je účinná při minimalizaci rizik, což je v souladu s výsledky naší studie.

Řada studií uvádí, že incidence parézy NLR závisí na typu provedené tyreoidektomie a že mezi použitím pouhé vizualizace nervu a IONM nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl [21–23].

Na druhé straně Poveda et al. provedli metaanalýzu 40 000 exponovaných NLR s cílem porovnat IONM a vizualizaci NLR. Autoři zjistili, že méně zkušení chirurgové vykazovali vyšší incidenci parézy NLR [23]. Současná studie však naznačuje, že použití IONM může částečně kompenzovat nedostatek zkušeností operatéra, přičemž nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v incidenci komplikací mezi vizualizací a IONM během operace.

Mnozí autoři doporučují využití IONM u pacientů s vysokým rizikem poranění nervu, zejména pokud je NLR ohrožen [1, 3, 5, 13, 16, 19, 22, 23]. Některé publikace však uvádějí, že IONM nemá významný vliv na incidenci parézy NLR nebo že doba potřebná k identifikaci nervu během tyreoidektomie může obecně prodlužovat operační výkon [24].

Výsledky předkládané studie jsou v souladu s daty z velkého souboru 11 005 operací ŠŽ a podporují pozitivní vliv IONM na morbiditu po chirurgickém výkonu, jak je popsáno v literatuře [25].

Předložená studie popisuje IONM jako metodu, která dokáže kompenzovat rozdílnou zkušenost chirurgů. IONM je elektrofyziologická metoda sledující fyziologickou funkci nervů prostřednictvím stimulace, a to buď kontinuální, nebo nekontinuální. Metoda vychází ze standardní vizualizace nervových struktur a není doporučována jako nástroj pro samotnou identifikaci nervů, ale pro ověření jejich fyziologické funkce. V rámci studie byla zjištěna negativní prediktivní hodnota IONM 97 % pro pozitivní odpověď, zatímco pozitivní prediktivní hodnota při ztrátě signálu byla v rozmezí 33–38 % [2, 6]. Amplituda signálu nebyla analyzována vzhledem k závislosti na řadě faktorů, jako jsou impedance tkáně, pozice elektrody či kontakt mezi elektrodou a tkání.

Incidence hypokalcemie po operaci štítné žlázy je ovlivněna více faktory, jako je stav kostního metabolizmu, hladina vitaminu D nebo předchozí stav výživy. V námi prezentovaném souboru byla tato incidence zjištěna jako srovnatelná či nižší v porovnání s daty publikovanými v jiných souborech pacientů [1–3, 6, 25, 27].

Autoři analyzovali incidenci parézy hlasivek, hypokalcemie a dalších komplikací, které se lišily podle pohlaví, věku, BMI, komorbidit, zkušeností chirurga, operačního přístupu, typu nádoru a délky operace [25–28]. V klinické praxi je význam asociace těchto faktorů nízký a nelze ovlivnit charakteristiky pacientů, jako je pohlaví, věk, celkový zdravotní stav ani výskyt benigního či maligního onemocnění, před chirurgickým výkonem. S ohledem na tuto skutečnost není analýza prováděna, protože data nejsou ovlivnitelná. Mortalita je spojena především s komorbiditami pacientů [28, 29].

Závěry

Chirurgická léčba štítné žlázy je bezpečnou metodou s nízkou incidencí morbidity spojené s poraněním NLR, příštítných tělísek a pooperačním krvácením.

Incidence parézy NLR byla shodná u různých chirurgických přístupů, technik vizualizace nervu i použití IONM. Incidence jednostranné trvalé parézy NLR činila 0,31 %. Incidence oboustranné trvalé parézy NLR nebyla zjištěna. Přechodná hypokalcemie byla zaznamenána u 13,1 % pacientů. Trvalá hypokalcemie byla přítomna u 2,85 % pacientů. Krvácení se vyskytlo u 1,14 % pacientů. Mortalita ve sledovaném souboru byla nulová.

Chirurgům pomáhá IONM dosáhnout nízké incidence trvalé jednostranné parézy NLR. IONM však zcela neeliminuje riziko morbidity spojené s parézou NLR. Kombinace IONM a chirurgických postupů může snížit incidenci trvalé parézy NLR na pouhých 0,31 %. IONM je spojena s nízkým podílem falešně pozitivních a falešně negativních výsledků a její prediktivní hodnota podporuje bezpečné použití v klinické praxi.

Pro přesnou diagnostiku parézy hlasivek je nezbytná laryngoskopie (předoperační a pooperační).

Prohlášení o střetu zájmů

Materiál předložený v tomto článku nebyl publikován v žádném jiném lékařském časopise. Autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů související s tématem, přípravou ani publikací této studie. Rovněž uvádějí, že žádná farmaceutická společnost neposkytla podporu pro přípravu či publikaci tohoto materiálu.

 

Grantová podpora

Studie byla finančně podporována projektem Ministerstva obrany České republiky MO 1012 a projektem Univerzity Karlovy v Praze „Cooperatio 43“.