Léčba presbyfonie augmentací hlasivek autologním tukem – kazuistika


Treatment of presbyphonia with lipoinjection of vocal cords – a case report

Lipoinjection of vocal cords is a minimally invasive phonosurgical treatment, which is used to increase the volume of vocal cords if the glottal gap is less than 3 mm. Glottic gap is usually caused by paresis of the recurrent laryngeal nerve or as a result of vocal cord muscle atrophy in the elderly (presbyphonia). In this article, a case report of a patient with presbyphonia who underwent lipoinjection of the vocal cords is presented. The aim of this case report is to highlight the use of lipoinjetion of vocal cords in elderly patients with presbyphonia in case of unsuccessful conservative treatment.

Keywords:

presbyphonia – glottal gap – augmentation of vocal cords


Autoři: Simona Polášková 1;  Karol Zeleník 1,2 ;  Radana Walderová 1 ;  Peter Kántor 1,2 ;  Pavel Komínek 1,2
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava 1;  Katedra kraniofaciálních oborů, LF Ostravské univerzity 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 73, 2024, No. 2, pp. 95-97.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl202495

Souhrn

Augmentace hlasivek je miniinvazivní fonochirurgický výkon, který se využívá ke zlepšení uzávěru hlasivek při fonaci při fonační insuficienci do 3 mm. Fonační insuficience vzniká nejčastěji při obrně zvratného nervu nebo jako následek úbytku hmoty hlasivky ve vyšším věku (presbyfonie). V článku je prezentována kazuistika pacientky s presbyfonií, u které byla provedena augmentace hlasivek autologním tukem. Cílem je zdůraznit možnost využití augmentace autologním tukem u pacientů s presbyfonií při neúspěšné konzervativní léčbě.

Klíčová slova:

presbyfonie – fonační insuficience – augmentace hlasivek

Úvod

Augmentace hlasivek autologním tukem jsou minimálně invazivní fonochirurgické výkony, které slouží k zvětšení objemu hlasivek a zlepšení jejich uzávěru při fonaci. Augmentaci hlasivek autologním tukem lze využít při fonační insuficienci do 3 mm [1]. Nejčastější indikací k augmentaci hlasivek autologním tukem je paréza hlasivky při obrně zvratného nervu. Další indikací, která je často opomíjena a zatím omezeně využívána, je presbyfonie [2].

 

Kazuistika

Pacientka (67 let) byla sledována ve foniatrické ambulanci 2 roky pro progredující zhoršování hlasu a nedomykavost hlasivek. U pacientky byla zjištěna mírná atrofie hlasivek s fonační insuficiencí 1 mm (obr. 1), hlas byl dyšný a astenický (dle GRBAS škály – G2R1B0A1S0). Byla zahájena konzervativní terapie – hlasová reedukace se zlepšením znělosti hlasu. Ke zhoršení hlasu došlo opět následkem infekce covidu-19. Pacientka měla hlas dyšný, zastřený, astenický (G2R1B0A2S0). Fonační insuficience byla 1,5 mm, konzervativní terapie již v tuto dobu nepřinášela zlepšení. Pacientka byla proto indikována k augmentaci obou hlasivek autologním tukem (obr. 2). Během operace v celkové anestezii bylo aplikováno 1 ml autologního tuku do každé hlasivky. Pooperačně došlo k dočasnému zhoršení chrapotu, dechové obtíže pacientka neměla. Měsíc po operaci byl fonační uzávěr hlasivek kompletní. Hlas byl výrazně zvučnější, byla patrná pouze mírná hrubost (G0R1B0A0S0). Pacientka byla s efektem léčby velmi spokojena, 3 roky od operace přetrvává kvalitní hlas bez zhoršení, fonační uzávěr je úplný.

Obr. 1. Fonační insufi cience velikosti 1 mm při presbyfonii. Fig. 1. 1-mm glottal gap in presbyphonia.
Fonační insufi cience velikosti 1 mm při presbyfonii.</br> Fig. 1. 1-mm glottal gap in presbyphonia.

Obr. 2. Injektáž autologního tuku do levé hlasivky. Fig. 2. Lipoinjection of left vocal cord.
Injektáž autologního tuku do levé hlasivky. </br>Fig. 2. Lipoinjection of left vocal cord.

Diskuze

Presbyfonie je jednou z indikací k augmentaci hlasivek autologním tukem, avšak v této indikaci je augmentace stále málo využívaným léčebným postupem. Presbyfonie se vyskytuje u pacientů starších 60–65 let a je fyziologickým projevem stárnutí. Zhoršení hlasu může pacientům způsobovat komunikační obtíže [2].

Organickým podkladem presbyfonie je presbylarynx. Během stárnutí postupně dochází k morfologickým změnám hrtanu, např. prominenci processus vocalis nebo vřetenovitému tvaru nedomykavosti hlasivek. Stroboskopicky jsou změny hrtanu u presbyfonie děleny na tři skupiny dle Santose [3]. U typu 2 je přítomna nedomykavost hlasivek.

Nejčastějšími příznaky pacientů s nedomykavostí hlasivek jsou dysfonie, odynofonie, hlasová slabost, únava a nevýkonnost hlasu [1]. Pacientům by měla být nejprve nabídnuta konzervativní terapie – hlasová terapie, terapeutické zpívání, medikace, lázeňské pobyty [4].

Při nedostatečném efektu konzervativní terapie můžeme zvážit chirurgickou léčbu. Pro augmentaci hlasivek by nedomykavost hlasivek neměla být > 3 mm. U presbyfonie bývá insuficience zpravidla < 2 mm, pacienti jsou proto vhodnými kandidáty k augmentaci. U pacientů se závažnější insuficiencí než 3 mm je primárně indikována tyreoplastika I. typu z důvodu stabilnějšího efektu [1, 5, 6].

Augmentaci hlasivek je možné provádět pomocí různých materiálů. Výhodnější jsou materiály s trvalejším efektem oproti těm s efektem krátkodobým. Zatím ideální materiál k augmentaci neexistuje. V minulosti se využívaly implantáty z Hydron gelu, které se vkládaly do submukózní vrstvy hlasivky [7]. V současné době se augmentace hlasivek provádějí nejčastěji pomocí kalciumhydroxylapatitu, silikonu nebo autologního tuku. Výhodou autologního tuku oproti jiným materiálům je zejména biokompatibilita, nevýhodou jsou méně stabilní výsledky závislé od techniky a zkušenosti operatéra [1, 6, 8].

Augmentace se provádí v celkové anestezii, nejprve se odebere dostatečné množství tuku z oblasti pupku. Standardně se aplikuje 0,7–1,2 ml autologního tuku do jedné hlasivky nebo do obou. Injektáž je nutno „přehnat“ a aplikovat cca 200 % potřebného objemu (overkorekce), protože pooperačně dojde k přibližně 50% resorpci injektovaného tuku.

V časném pooperačním období se zlepší výkonnost hlasu a vymizí dyšnost, naopak z důvodu overkorekce se dočasně zhorší chrapot. Chrapot vymizí do 2 měsíců, hlas je pak stabilní řadu měsíců až let. Velmi důležitou součástí augmentace hlasivek je hlasová terapie a domácí pravidelné cvičení [6].

 

Závěr

U starších pacientů s nedomykavostí hlasivek (presbyfonií) bychom při neúspěchu konzervativní léčby měli pacientům nabídnout augmentaci hlasivek. Autologní tuk je vhodný dlouhodobý augmentační materiál.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR – RVO – FNOs/2022.


Zdroje

1. Kučová H, Tománková M, Komínek P et al. Augmentace hlasivek autologním tukem. Otorinolaryngol Foniatr 2015; 64 (2): 79–86.

2. Rosow DE, Pan DR. Presbyphonia and Minimal Glottic Insufficiency. Otolaryngol Clin North Am 2019; 52 (4): 617–625. Doi: 10.1016/j.otc.2019.03.005.

3. Santos M, Freitas SV, Almeida ESC et al. Presbylarynx: validation of a classification based on morphological characteristics. Eur Arch Otorhinolaryngol 2023; 280 (2): 781–788. Doi: 10.1007/s00405-022-07618-x.

4. Moon S, Park J, Yang S. The Effects of Therapeutic Singing on Vocal Functions of the Elderly: A Study on Korean Elderly. J Voice 2022; 36 (3): 437.e431–437.e439. Doi: 10.1016/j.jvoice.2020.06.007.

5. Rosen CA, Simpson BC. Operative techniques in laryngology. Berlin: Springer-Verlag 2008.

6. Dršata J, Hudíková M, Kučera M et al. Fonochirurgická léčba glotické insuficience. Otorinolaryngol Foniatr 2008; 57 (4): 210–212.

7. Kresa Z, Rems J, Wichterle O. Hydron gel implants in vocal cords. Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 98 (3): 242–246. Doi: 10.1177/0194 59988809800312.

8. Fang TJ, Li HY, Gliklich RE et al. Outcomes of fat injection laryngoplasty in unilateral vocal cord paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136 (5): 457–462. Doi: 10.1001/archoto.2010.42.

ORCID autorů

K. Zeleník 0000-0003-1349-9958,
R. Walderová 0000-0002-1136-530X,
P. Kántor 0000-0003-0057-754X,
P. Komínek 0000-0001-6238-0756.
Přijato k recenzi: 6. 4. 2023
Přijato k tisku: 14. 7. 2023
MUDr. Simona Polášková
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
simona.polaskova@fno.cz
Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se