Hluboké krční záněty u dětí – přístup k diagnostice a léčbě


Deep neck infections in children – approach to diagnosis and treatment

Introduction: In the treatment of deep throat infections, it is necessary to make a correct decision about surgical treatment. The aim was to observe trends and characteristics of patients requiring surgical treatment and to identify factors that predict the type of treatment. Materials and methods: This is a retrospective study including pediatric patients hospitalized in the Children‘s Hospital of The University Hospital Brno with deep throat infections between 2010–2019. Studied parameters: age, sex, duration of problems before hospitalization, presence of dysphagia, odynophagia, impaired neck mobility, bulging of the pharyngeal wall, ankylostomia, respiratory problems, dysphonia, drooling, cervical lymphadenitis, sore throat, length of hospitalization, conservative or surgical approach, and well-being day. Laboratory investigations included CRP, neutrophil granulocyte count, and microbiological findings. Imaging examinations monitored the presence of phlegm or abscess, side, position relative to the great vessels and oppression of the great vessels, and size of abscess. Results: This study presents the clinical characteristics of 78 deep throat infections. Observed trends: patients with abscesses were younger, had higher CRP, and were hospitalized longer. Larger abscess statistically resulted in surgical treatment. Patients with phlegm had a shorter time to achieve comprehensive improvement. The incidence of an abscess is not related to gender. Boys had statistically significantly higher CRP and neutrophil granulocyte counts. The most common microbiological finding was Streptococcus pyogenes. Conclusion: Patients with abscesses were younger, had longer hospital stays, and had higher CRP.

Keywords:

abscess – deep neck infection – children


Autoři: Klára Perce ;  Kateřina Sobotková ;  Milan Urík ;  Michal Jurajda ;  Anna Vravcová;  Jana Šťastná ;  Denisa Pavlovská
Působiště autorů: Klinika dětské otorhinolaryngologie LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 73, 2024, No. 2, pp. 81-90.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl202481

Souhrn

Úvod: Při léčbě hlubokého krčního zánětu je nutné správně rozhodnout o nutnosti chirurgické léčby. Cílem bylo sledovat trendy a charakteristiky pacientů vyžadujících chirurgickou léčbu a identifikovat faktory, které předpovídají typ léčby. Metodika a materiál: Jedná se o retrospektivní studii, která zahrnuje dětské pacienty hospitalizované v Dětské nemocnici FN Brno s hlubokým krčním zánětem v letech 2010–2019. Sledovali jsme tyto parametry: věk, pohlaví, délka trvání potíží před hospitalizací, přítomnost dysfagie, odynofagie, omezené hybnosti krku, vyklenutí faryngu, trismus, respirační potíže, dysfonie, slinění, krční lymfadenitida, bolesti v krku, délka hospitalizace, konzervativní nebo chirurgický přístup a subjektivní pocit ústupu potíží. Laboratorní vyšetření zahrnovala C-reaktivní protein (CRP), počet neutrofilních granulocytů a mikrobiologické nálezy. Zobrazovací vyšetření sledovala přítomnost flegmony nebo abscesu, stranu, polohu vůči velkým cévám a útlak velkých cév, velikost abscesu. Výsledky: Tato studie představuje klinické charakteristiky 78 hlubokých krčních infekcí. Pozorované trendy byly tyto: pacienti s abscesy byli mladší, měli vyšší CRP a byli déle hospitalizováni. Vyšší objem abscesu statisticky významně vedl k chirurgické léčbě. Pacienti s flegmonou měli kratší dobu k dosažení komplexního zlepšení. Výskyt abscesu nesouvisí s pohlavím. Chlapci měli statisticky významně vyšší CRP a počet neutrofilních granulocytů. Nejčastějším mikrobiologickým nálezem byl Streptococcus pyogenes. Závěr: Pacienti s abscesy byli mladší, déle hospitalizovaní a měli vyšší CRP.

Klíčová slova:

deti – absces – hluboký krční zánět

Úvod

Převážná část zánětlivého postižení měkkých tkání krku u dětí vzniká při infekcích v oblasti tonzil a hltanu, event. při zánětech slinných žláz, po úrazech, při zaklíněných cizích tělesech, jako komplikace odontogenních zánětů a furunklů [1].

Krční fascie udržují pohromadě různé svalové skupiny, ulehčují pohyb a jednotlivé svalové skupiny jsou inervované stejným nervem. Fascie mají i protektivní funkci, brání prostupu infekce z jednotlivých oddílů a z okolí. Na druhé straně se může potenciální infekce šířit a některé prostory jsou ke vzniku infekce predilekční. Krční fascie dělíme na povrchovou a hlubokou fascii. Povrchová fascie obkružuje krk, je těsně pod dermis a obsahuje musculus platysma. Hluboká krční fascie je dál dělena na tři listy: povrchový, střední (pretracheální) a hluboký (prevertebrální) [2–4]. Mezi pretracheální a prevertebrální fascií je alární list. K hlubokým krčním infekcím řadíme flegmonu nebo absces v prostoru: parafaryngeálním, retrofaryngeálním, prevertebrálním, danger space, mastikatorním, submandibulárním, karotickém, pretracheálním, paratonzilárním, parotickém, temporálním. Jednotlivé formy zánětů v sebe mohou vzájemně přecházet. Abscesy parafaryngeálního a retrofaryngeálního prostoru jsou popisované jako samostatné jednotky.

Retrofaryngeální prostor je za jícnem mezi pretracheální fascií a alárním listem. Umožňuje komfortní polykání, je potenciálním místem kolekce hnisu. Z klinického hlediska je důležité, že se v retrofaryngeálním prostoru nachází pojivová tkáň a lymfatické (Rouvierovy) uzliny. Protože retrofaryngeální uzliny spontánně zanikají do 5. roku, setkáváme se s retrofaryngeálními abscesy typicky u malých dětí [3]. Retrofaryngeální uzliny drénují infekce z nazofaryngu, nosní dutiny a zadních etmoidů.

Parafaryngeální prostor je situován laterálně od faryngu a má vzhled obrácené pyramidy, která se rozprostírá od lební báze po velké rohy jazylky. Lymfatické uzliny mají aferentní drenáž z dutiny ústní, orofaryngu, paranazálních dutin a štítné žlázy.

Dominantními příznaky onemocnění jsou dysfagie, odynofagie, slinění, stridor a horečka. Častým příznakem bývá porucha hybnosti krku.

Klinický obraz retrofaryngeálního abscesu u dítěte se podobá akutní epiglotitidě [2].

Diagnózu stanovíme na základě anamnézy, klinického, zobrazovacího a laboratorního vyšetření. Dítě s porušenou hybností krku by mělo podstoupit vyšetření pomocí high-resolution computed tomography (HRCT) s kontrastem nebo magnetickou rezonancí (MR) (obr. 1) [3].

Pacient s hlubokým krčním zánětem musí být hospitalizován a antibiotika (proti streptokokům, aerobům, anaerobům, gramnegativním bakteriím) podáváme parenterálně. Chirurgická léčba je nutná při přítomnosti abscesu – neprodleně, při rozsáhlé či neustupující flegmoně po 24–48 hod. neúčinné konzervativní léčby (obr. 2, 3). Malé abscesy do 2 cm mohou být léčeny konzervativně [2]. Zajištění dýchacích cest (intubace, tracheostomie) je nezbytné v případě dušnosti. Současně je nutná úprava vnitřního prostředí (hydratace, rovnováha elektrolytů a další). Retrofaryngeální absces je drénovaný transorální cestou, absces parafaryngeálního prostoru je převážně drénovaný transcervikální cestou [2,4].

Hluboké krční infekce mohou být komplikovány šířením infekce do mediastina, trombózou venae jugularis internae, sepsí nebo přechodem infekce do nitrolebí. Závažnou komplikací je zánětlivý otok hrtanového vchodu s inspirační dušností [2–5].

Tato práce prezentuje klinickou charakteristiku 78 hlubokých krčních zánětů (abscesů a flegmon) u dětí za období 10 let.

Obr. 1. MDCT krku s kontrastem v sagitální rovině, objemný absces perivertebrálního prostoru, laločnatého tvaru, ventrálně zasahuje ke karotickému prostoru, kraniálně dosahuje mezi nuchální svaly pod lební bazi, kaudálně do úrovně C7 (šipka).
MDCT krku s kontrastem v sagitální rovině, objemný absces perivertebrálního prostoru, laločnatého tvaru, ventrálně zasahuje ke karotickému prostoru, kraniálně dosahuje mezi nuchální svaly pod lební bazi, kaudálně do úrovně C7 (šipka).
Fig. 1. MDCT of the neck with contrast in the sagittal plane, bulky abscess of the perivertebral space, lobulated in shape, ventrally extending to the carotid space, cranially reaching between the nuchal muscles below the skull base, caudally to the C7 level (arrow).

Obr. 2. Incize abscesu na krku. Fig. 2. Incision of a neck abscess.
Incize abscesu na krku. </br>Fig. 2. Incision of a neck abscess.

Obr. 3. Drenáž abscesové dutiny na krku. Fig. 3. Drainage of abscess cavity.
Drenáž abscesové dutiny na krku. </br>Fig. 3. Drainage of abscess cavity.

Materiál a metodika

Jedná se o retrospektivní studii, která zahrnuje dětské pacienty hospitalizované v Dětské nemocnici Fakultní nemocnice Brno s diagnózou hluboký krční zánět v letech 2010–2019.

Pacienti byli zařazeni do studie na základě:

  1. přítomnosti hnisu v průběhu chirurgické intervence;
  2. přítomnosti flegmony (otok měkkých tkání ve smyslu celulitidy) nebo abscesu (homogenní, hypodenzní oblast s pyogenní membránou) prokázaných zobrazovací metodou.

 

Ze studie byli vyloučeni pacienti s:

  • paratonzilárním abscesem;
  • povrchovou krční lymfadenitidou;
  • Ludwigovou anginou;
  • imunodeficitem a imunoterapií;
  • onkologickou léčbou;
  • netuberkulózními lymfadenitidami, které působí atypická mykobakterie (např. typ avium);
  • suspektním hlubokým krčním zánětem, který nebyl potvrzen pomocí zobrazovací metody.

V souboru je jeden polymorbidní pacient.

 

Cíle studie

Cíle této studie jsou:

1. Vytvořit přehledný soubor pacientů, jejich charakteristiky z anamnestických údajů, klinických, laboratorních a zobrazovacích vyšetření.

Z anamnestických údajů jsme hodnotili věk a pohlaví pacientů, trvání potíží před hospitalizací. Sledovali jsme přítomnost dysfagie, odynofagie, omezené hybnosti krku, vyklenutí mezofaryngu, trismu, respiračních potíží, dysfonie, slinění, krční lymfadenitidy, bolesti v krku.

Z laboratorních vyšetření jsme sledovali hodnotu CRP, neutrofilních granulocytů, leukocytů a mikrobiologický nález (u abscesu kultivace z hnisu, při flegmoně výsledek výtěru z krku a nosu). Zobrazovací vyšetření obsahovalo HRCT s kontrastem, nebo MR, nebo ultrazvukové vyšetření (UZ). Sledovali jsme přítomnost flegmony či abscesu, stranu, polohu k velkým cévám a útlak velkých cév, velikost abscesu, délku hospitalizace, konzervativní nebo chirurgický přístup, kdy od začátku hospitalizace konstatoval pacient ústup potíží.

2. Vypozorovat trendy a charakteristiky pacientů, u nichž je nutná chirurgická terapie, identifikovat faktory, které predikují typ léčby.

Tab. 1. Lokalizace zánětu na krku a strana. Tab. 1. Localization of infl ammation on the neck and side.
Lokalizace zánětu na krku a strana. </br>Tab. 1. Localization of infl ammation on the neck and side.

Graf 1. Věkové rozložení u pacientů s retrofaryngeálním, parafaryngeálním a jinde lokalizovaným hlubokým krčním zánětem (abscesem či fl egmonou).
Věkové rozložení u pacientů s retrofaryngeálním, parafaryngeálním a jinde lokalizovaným hlubokým krčním zánětem (abscesem či fl egmonou).
Graph 1. Age distribution in patients with retropharyngeal, parapharyngeal and elsewhere localized deep throat infl ammation (abscess or phlegmon).

Statistické metody

TIBCO Software Inc. (2020). Data Science Workbench, version 14. http: //tibco.com. Použili jsme i deskriptivní statistiku jako procenta a frekvence. Četnosti byly srovnávány Fisherovým exact testem a kvantitativní proměnné byly srovnávány Mann-Whitneyovým U testem. Hladina statistické významnosti byla stanovena na hodnotě p ≤ 0,05.

 

Výsledky

Soubor zahrnuje 78 pacientů, 44 chlapců a 34 dívek, lehce převažují chlapci (56,4 %), dívek je 43,6 %.

Anamnestické údaje

Medián věku pacienta je 5,8 let. Medián věku u dívek je 6,7 let, u chlapců 5,5 let. V souboru byl nejmladší pacient 18měsíční, nejstarší 17letý.

Pomocí zobrazovací metody (HRCT s kontrastem, MR, UZ) jsme diagnostikovali přítomnost abscesu či flegmony. Lokalizaci na krku a stranu přehledně zobrazuje tab. 1. Věkové rozložení u pacientů s retrofaryngeálním, parafaryngeálním a jinde lokalizovaným hlubokým krčním zánětem (abscesem či flegmonou) znázorňuje graf 1.

Délka příznaků před hospitalizací se výrazně nelišila, u abscesů je medián 4 dny u flegmony 5 dní.

Zobrazovací vyšetření

Na základě rozměrů udaných v zobrazovací metodě jsme pomocí matematického modelování odhadli objem abscesu. Medián velikosti abscesu byl 9 424 mm3. Největší průměr abscesu byl 98 mm.

Sledovali jsme i polohu abscesu nebo flegmony ve vztahu k velkým cévám na krku a jejich útlak. Určení polohy a útlaku velkých cév je důležitá informace z důvodu plánované operace, snižuje riziko vzniku komplikací, které mohou pacienta ohrozit na životě. Zánětlivé ložisko bylo u 57 pacientů lokalizováno mediálně od velkých cév, u osmi ventrálně, u 12 dorzálně, u jednoho pacienta v úrovni bifurkace arteriae carotis communis, ventrálně od venae jugularis interna s tromboflebitidou. Útlak velkých cév byl popsán u 16 pacientů (20,5 %).

V našem souboru jsme potvrdili, že pacienty s abscesem > 20 mm jsme statisticky významně častěji léčili chirurgicky (tab. 2, graf 2).

Graf 2 ukazuje závislost objemu abscesu na typu terapie. Jelikož se pro chirurgickou léčbu rozhoduje právě na základě přítomnosti a velikosti abscesu, potvrzuje tuto skutečnost.

Tab. 2. Abscesy nad 2 cm byly statisticky významně častěji léčeny chirurgicky. Tab. 2. Abscesses over 2 cm were statistically signifi cantly more often treated surgically.
Abscesy nad 2 cm byly statisticky významně častěji léčeny chirurgicky. </br>Tab. 2. Abscesses over 2 cm were statistically signifi cantly more often treated surgically.

Graf 2. Chirurgická nebo konzervativní terapie ve vztahu k objemu abscesu. Graph 2. Surgical or conservative therapy in relation to abscess volume.
Chirurgická nebo konzervativní terapie ve vztahu k objemu abscesu. </br>Graph 2. Surgical or conservative therapy in relation to abscess volume.

Klinické vyšetření

Při klinickém vyšetření pacienta jsme se zaměřili na příznaky, u nichž se domníváme, že nám predikují přítomnost abscesu, horší průběh onemocnění a nutnost chirurgické intervence.

Z klinického vyšetření nás zajímala přítomnost dysfagie, která se vyskytla u 41 (52,5 %) pacientů, odynofagie 36 (46,1 %), bolest v krku 68 (87,1 %), omezená hybnost krku 50 (64,1 %), patrné vyklenutí mezofaryngu 56 (71,1 %), trismus 18 (23 %), respirační potíže 5 (6,4 %), dysfonie 12 (15,3 %), krční lymfadenopatie 71 (91 %), slinění 7 (9 %). Nezjistili jsme signifikantní rozdíly v přítomnosti klinických příznaků u pacientů s abscesem nebo flegmonou.

Laboratorní vyšetření

Z laboratorních vyšetření jsme sledovali hodnotu CRP (v mg/l) a absolutní počet neutrofilních granulocytů.

Hodnota mediánu u CRP je 78,3 mg/l. U chlapců 96,6 mg/l a u dívek 53,2 mg/l. Počet neutrofilních granulocytů je u chlapců vyšší. Medián u všech pacientů je 10,7 mg/l, u chlapců 12,1 mg/l u dívek 9,8 mg/l. U chlapců je statisticky významně vyšší CRP a absolutní počet neutrofilních granulocytů (u neutrofilních granulocytů je výsledek hraniční, ale je ve shodě s CRP).

U chlapců je viditelný trend výraznější zánětlivé reakce ve smyslu hodnoty CRP a počtu neutrofilních granulocytů. Graf 3 znázorňuje závislost hodnoty CRP na pohlaví. Nejedná se o zprostředkovaný efekt podmíněný častějším výskytem abscesu u chlapců.

Pacienti s abscesem mají vyšší hodnotu CRP (graf 4).

Graf 3. Závislost hodnoty CRP na pohlaví. Graph 3. Dependence of CRP value on gender.
Závislost hodnoty CRP na pohlaví. </br>Graph 3. Dependence of CRP value on gender.

Graf 4. Hodnota CRP ve vztahu k abscesu. Graph 4. CRP value in relation to abscess.
Hodnota CRP ve vztahu k abscesu. </br>Graph 4. CRP value in relation to abscess.

Nejčastější mikrobiologický nález (u abscesu kultivace z hnisu, při flegmoně výsledek výtěru z krku a nosu) byl ve 22 případech Streptococcus pyogenes, 31 vyšetření obsahovalo různorodou bakteriální směs (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Staphylococcus koaguláza negativní, alfahemolytické streptokoky, Streptococcus intermedius, Serratia marcescens, Bartonella Henselae, Klebsiela oxytoca, Klebsiela pneumoniae, betahemolytické streptokoky, Prevotella species, Prevotella melaninogenica, Moraxella catharalis, Neisseria mucosa, Acinetobacter baumanii, Peptostreptococcus species, Branhamella catarhalis, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, diphteroidy), 25 mikrobiologických vyšetření bylo negativních bez průkazu patogenu.

 

Léčba a výsledky

Všichni pacienti začali léčbu konzervativně empiricky nasazenými antibiotiky, podávanými za hospitalizace intravenózně. Lékem první volby je amoxicilin klavulanát v dávce 25 mg/kg à 8 hod, u pacientů < 3 měsíce à 12 hod. Druhé nejčastěji empiricky nasazované antibiotikum byl klindamycin používaný jako alternativa v léčbě infekcí vyvolaných grampozitivními a anaerobními bakteriemi u pacientů přecitlivělých na peniciliny nebo u pacientů, kteří měli amoxicilin klavulanát nasazený již před hospitalizací, v dávce 40 mg/kg/den ve třech stejných dávkách. U velmi závažných infekcí se doporučuje podávat dětem ne méně než 300 mg/den bez ohledu na tělesnou hmotnost.

Léčba byla následně upravena podle dostupného výsledku kultivace v korelaci s klinickým stavem pacienta a po konzultaci s antibiotickým střediskem (cefuroxim, cefotaxim, meropenem). Při přetrvávání febrilií a negativním kontrolním zobrazovacím vyšetření jsme přidali do kombinace gentamicin, který má bakteriostatický až baktericidní účinek na většinu gramnegativních bakterií, včetně pseudomonád a stafylokoků. Neúčinkuje na enterokoky, mykobakterie a anaerobní bakterie.

V případě pozitivní anaerobní kultivace jsme podávali metronidazol 30 mg/kg/den v pomalé infuzi podávané 60 min. Perorální formu antibiotik jme volili nejdřív po 48 hod. bez teploty. Celkem jsme antibiotika podávali minimálně14 dní.

Chirurgická intervence byla nutná u 51 pacientů (65,4 %), konzervativní terapii podstoupilo 27 pacientů (34,6 %). Chirurgickou intervenci podstoupilo 26 dívek a 25 chlapců. Abscesy se vyskytly u stejného počtu dívek i chlapců (p = 1).

Medián délky hospitalizace u pacientů léčených chirurgicky s drenáží abscesového ložiska byl 11 dní, konzervativně léčených intravenózně podávanými antibiotiky 9 dní.

Nález CT u operovaných pacientů koreloval s operačním nálezem.

Komplexní zlepšení stavu od začátku hospitalizace u chirurgicky léčených pacientů je 5 dní, u konzervativně léčených pacientů 4 dny (graf 5).

U parafaryngeálního abscesu/flegmony je medián věku výskytu 6,4 let, u retrofaryngeálního se potvrdil předpokládaný nižší medián věku 4,8 let.

Při statistickém zpracování dat jsme rozdělili pacienty podle určitých proměnných (pohlaví: muž/žena, absces: ano/ne, chirurgická terapie: ano/ne) a sledovali rozdíly v jiných parametrech (věk, objem abscesu, absolutní počet neutrofilních granulocytů, CRP, komplexní zlepšení stavu, délka příznaků před hospitalizací, délka hospitalizace).

Ze statistického hlediska jme nezjistili statisticky významný výsledek, nicméně zajímavé trendy v datech pozorovatelné jsou.

V porovnání absces vs. flegmona byli pacienti s abscesy mladší, měli vyšší CRP a byli déle hospitalizovaní (graf 4).

V porovnání chirurgické a konzervativní léčby vychází logicky a předvídatelně u chirurgické léčby statisticky signifikantně vyšší objem abscesu (graf 2).

Pacienti bez abscesu měli kratší čas dosažení komplexního zlepšení stavu (graf 5).

Graf 5. Doba do subjektivního celkového zlepšení u pacientů s abscesem (chirurgická terapie, červená přerušovaná linka), s fl egmonou (konzervativní terapie, modrá plná linka).
Doba do subjektivního celkového zlepšení u pacientů s abscesem (chirurgická terapie, červená přerušovaná linka), s fl egmonou (konzervativní terapie, modrá plná linka).
Graph 5. Time to subjective overall improvement in patients with abscess (surgical therapy, red dashed line), with phlegmon (conservative therapy, blue solid line).

Z porovnání četností bylo zjištěno, že výskyt abscesu se nijak neváže na pohlaví a pacienti s abscesem mají statisticky významně vyšší šanci, že budou léčeni chirurgicky.

 

Diskuze

Děti jsou specifická zranitelná skupina, mají omezené komunikační schopnosti i možnosti. To vede k diagnostickým výzvám z klinické perspektivy, které představují riziko vzniku vážných komplikací [6].

Hluboké krční záněty mají unikátní specifické příznaky, které umožňují rozlišení od jiných infekcí v oblasti hlavy a krku [7]. V této retrospektivní studii zahrnují příznaky, projevy a laboratorní hodnoty ukazující na přítomnost hlubokého krčního zánětu:

  1. krční lymfadenopatii 71 (91 %) pacientů;
  2. bolest v krku 68 (87,1 %);
  3. patrné vyklenutí faryngu 56 (71,1 %);
  4. omezenou hybnost krku 50 (64,1 %);
  5. dysfagii 41 (52,5 %);
  6. vysoké hodnoty CRP; hodnota mediánu v našem souboru je 78,3 mg/l.

 

Trismus jako poměrně konzistentní rys abscesu byl zjištěn pouze u 18 (23 %) pacientů. Respirační potíže se objevily jen u pacientů z nejmladší věkové kategorie, celkem u pěti pacientů (6,4 %). Na základě příznaků nelze rozlišit, zda se jedná o flegmonu, nebo absces.

V našem souboru lehce převládali chlapci, tento výsledek koreluje i s podobně provedenými studiemi ve světě. Ve studii z USA byl v pediatrické skupině poměr muži: ženy 1,14: 1.

Ve všech věkových skupinách převládali chlapci. Zastoupení případů v jednotlivých etnických skupinách bylo stejné, odpovídající distribuci populace. Sezónní distribuce byla podobná, převládalo období od prosince do května [8].

V naší studii jsme zjistili medián věku pacienta 5,8 let, dívky byly o něco starší. Podobné výsledky pozorujeme i ve studiích z jiných zemí.

V pediatrické skupině byl průměrný věk 5,8 let, u dospělých 40,9 let [9].

Děti napříč všemi věkovými skupinami jsou postiženy hlubokou krční infekcí v nízkém socioekonomickém statusu. Rizikové faktory zahrnují anemii a HIV infekce [6]. V našich podmínkách není toto hodnocení proveditelné.

Maharaj et al. zkoumali měnící se trendy v pediatrické a dospělé populaci. V zemích s nízkým hrubým domácím produktem jsou lidé pečující o děti víc bdělí při infekci dítěte, ale sami se dostaví do nemocnice jen v případě nejvyšší nutnosti z důvodu finanční nedostupnosti péče. Tato studie potvrzuje horší průběh u pacientů s podvýživou a sníženou imunitou napříč věkovými skupinami [9].

Velhonoja et al. popisují raritní výskyt hlubokých krčních infekcí u dětí. Počet žen a mužů byl ve studii stejný [10].

Hluboké krční infekce v USA jsou běžnější u dětí než u dospělých. Současný algoritmus léčby v USA podporuje větší užití intravenózních antibiotik bez chirurgické intervence [8].

Ve studii Huanga et al. z roku 2017 se multilokulární absces vyskytl u 9,6 % pacientů. Nejčastější příčinou (30,8 %) byl zánět horních cest dýchacích [11].

Neidentifikovaná příčina byla u 35 %, nejčastějším příznakem byl otok a teplota [11].

Podle této studie je HRCT s kontrastem nejvhodnější zobrazovací metoda pro vyšetření hlubokých krčních zánětů [11]. Absces je dobře rozpoznatelný od flegmony pomocí zobrazení homogenní oblasti s nízkou denzitou a prstencovým zesílením kontrastu. CT snímky v naší studii se pohybovaly od celulitidy s hypodenzním obsahem až k abscesu s kompletní pyogenní membránou [11].

Při stanovení diagnózy má nesporný význam podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření.

Opakované hluboké krční záněty by měly varovat před možností infikované branchiogenní cysty. HRCT s kontrastem je nejčastější vyšetřovací modalitou potvrzující diagnózu. Doporučený postup uvádí intravenózní antibiotickou terapii jako první terapeutickou možnost. Chirurgické řešení se uplatňuje v případě nelepšícího se klinického stavu pacienta [11].

Při rozhodování chirurga o operaci a stanovení benefitu z chirurgického zákroku je důležitá velikost abscesu na snímku [12].

V naši studii jsme vycházeli ze stejného předpokladu a sledovali jsme velikost abscesu. Děti s malým abscesem jsme léčili konzervativně. Byli jsme opatrnější než v uvedené studii a podle našich zvyklostí jsme postupovali konzervativně u pacientů s abscesem do průměru 2 cm.

Dostupné abscesy lze vyšetřit adekvátně pomocí ultrazvuku bez radiační zátěže. U dětí s neadekvátní odpovědí na antibiotickou konzervativní terapii po 48 hod. je vhodné provést CT vyšetření s kontrastem a zvážit benefit z chirurgické drenáže.

Virbalas et al. prezentovali, že u dětí s abscesem s rozměrem do 40 mm v nejdelším průměru lze úspěšně uplatnit konzervativní terapii [12].

V literatuře jsme pozorovali různé variace diagnostického postupu, např. v případě negativní punkce v místě vyklenutí bylo CT s kontrastem provedeno při příjmu pro upřesnění diagnózy. Do této studie byli zařazeni pacienti, u nichž nebyla provedena drenáž a došlo k redukci rozměru abscesu s dobrou klinickou odpovědí pomocí konzervativní terapie. U pacientů s anamnézou recidivujících tonzilitid byl na CT snímku s kontrastem přítomný větší absces. Predispozici malých dětí ke vzniku retrofaryngeálního nebo parafaryngeálního abscesu lze vysvětlit vyšší incidencí respiračních infektů a přítomností řetězce lymfatických uzlin, které involvují kolem 5. roku života [13].

Quinn et al. definovali vliv vstupní vyšetřovací zobrazovací metody na výsledky a náklady léčby hlubokých krčních infekcí [14]. Výsledkem je, že primární zobrazovací metoda u dětí s laterální krční infekcí neovlivňuje délku a náklady hospitalizace, nicméně signifikantní podmnožina dětí s retrofaryngeálním abscesem byla identifikována jen pomocí CT s kontrastem [14]. Zobrazovací metoda hraje malou roli v celkových léčebných nákladech [14].

Maharaj et al. prezentovali využití UZ jako vstupní zobrazovací metody pro její nízké náklady, a pokud bylo potřeba, byla doplněna CT nebo MR vyšetřením [9].

V literatuře je patrná variabilita léčebných postupů s ohledem na pacienta, ekonomické a kulturní rozlišnosti a v nemalé míře i dostupnost chirurga schopného provést operaci. Některé studie popisují neoperační způsob léčby ve vybraných případech, naopak jednoznačně doporučují urgentní chirurgický zákrok u dětí s útlakem dýchacích cest, multiprostorovým abscesem, absces > 22 mm v průměru. Ultrazvuk může zpozdit chirurgické řešení diagnózy. U MR byl ve 12 % falešně pozitivní nález – absces nebyl nalezen, u CT v 11 % [10].

V naší studii jsme pozorovali výraznější zánětlivou reakci u chlapců, a to statisticky významnou v hodnotách CRP a v absolutním počtu neutrofilních granulocytů.

Průměrná hodnota CRP u dětí byla 78 mg/l a u dospělých 98 mg/l [9]. Medián CRP ve studii autorů Velhonoja et al. byl 85 mg/l [10]. Délka hospitalizace i laboratorní výsledky byly ve všech věkových skupinách podobné [11].

Závěr studie sledující klinické příznaky a počet bílých krvinek je, že nelze předpovídat odpověď na antibiotickou terapii [12]. Sousa Menezes et al. nepotvrdili předpokládanou predominanci žen a CRP bylo průměrně 72 mg/l [13].

Studie poukazují na vysokou hladinu antimikrobiální rezistence k penicilinu, která je způsobena převážně přítomností infekce vyvolané Staphylococcus aureus. Tento mikroorganizmus vykazuje senzitivitu k betalaktamovým antibiotikům. Autoři doporučují empirickou terapii kloxacilinem a metronidazolem k pokrytí anaerobních bakterií, pokud to vyžaduje klinický stav pacienta a výsledky kultivace nejsou dostupné [6].

Eikenella corrodens je malá gramnegativní bakterie, součást normální flóry dutiny ústní, horních cest dýchacích, gastrointestinálního a urinálního traktu. Nacházíme ji v infekci po pokousání člověkem, také je možné ji nalézt v infekcích respiračního traktu a infekcích hlavy a krku. Většina těchto infekcí proběhne u pacientů imunukompromitovaných a polymorbidních [15].

Eikinella corrodens je rezistentní vůči široce používanému klindamycinu. Objevuje se i snížená odpověď Bacteroides a vrůstající rezistence MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) a MSSA (methicillin-susceptible Staphylococcus aureus). Lepší variantou k empirické volbě antibiotika u infekcí hlavy a krku je použití betalaktamových antibiotik (amoxicilin klavulanát, sulbaktam, 2. a 3. generace cefalosporinů, karbapenemy) plus vankomycin [15].

Naše pozorování potvrdila i jiná studie [13]. Většinou se jednalo o monobakteriální infekci, nejčastěji byl izolován Streptococcus pyogenes, Streptococcus mitis a anaerobní bakterie. Anaerobní bakterie se nejčastěji vyskytly u polymorbidních pacientů.

Studie konstatuje vysokou rezistenci vůči penicilinu kvůli výskytu Staphylococcus aureus. Tento organizmus je citlivý vůči levnému betalaktamovému antibiotiku kloxacilinu. Z tohoto důvodu autoři doporučují empirickou léčbu kloxacilinem a metronidazolem [6].

Ve studii sledující rozdíly u dětí a dospělých jednoznačně převládal v obou skupinách Staphylococcus aureus rezistentní na penicilin a ampicilin a senzitivní ke kloxacilinu. U dětí následoval Streptococcus pyogenes, u dospělých bakteriální směs (Klebsiella produkující betalaktamázu, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens) [9, 10].

Nejčastěji byl izolován Staphylococcus aureus. Nebyla potvrzena predominance MRSA. Gramnegativní bakterie převládaly u retrofaryngeálních abscesů [11].

Průměrná doba trvání symptomů před hospitalizací byla 4,8 dní. Více než polovina pacientů byla na antibiotické terapii před hospitalizací, nejčastěji se jednalo o amoxicilin klavulanát [13]. V jiné studii byly potíže před hospitalizací 1 den až 2 týdny. Nejčastějším symptomem, který pacienty přivedl do nemocnice, byl otok krku a tortikolitida u 52,4 % pacientů. Nejčastější příčinou zánětu byla tonzilofaryngitida [10]. Pacienti s abscesem měli delší čas dosažení celkového ústupu potíží. Tady může pravděpodobně hrát roli čas, kdy byli pacienti indikováni k operaci. Délka hospitalizace byla podobná u dětí s konzervativní i chirurgickou terapií [12].

Život ohrožující komplikace se mohou objevit rychle a zahrnují obstrukci dýchacích cest, diseminaci infekce a rozvoj mediastinitidy, trombózu velkých cév, dysfunkci hlavových nervů, osteomyelitidu, meningitidu až smrt.

V našich podmínkách je hospitalizace výrazně delší než v následujících studiích. U pacientů s abscesem 11 dní, u pacientů s flegmonou 9 dní, výsledek je odrazem nastavení našeho zdravotnického systému a doléčení pacienta za hospitalizace.

Průměrná doba hospitalizace v citované studii byla 4,41 dní [13].

V citované studii se retro- i parafaryngeální abscesy častěji vyskytovaly u dětí než u adolescentů. Medián věku ve skupině retrofaryngeálního abscesu byl nižší než u dětí s parafaryngeálním abscesem. Ani délka hospitalizace se nelišila v obou skupinách, náklady na hospitalizaci byly podobné, s narůstající tendencí. Délka hospitalizace byla delší o 1 den u dětí s chirurgickou terapií a chirurgická terapie byla celkově nákladnější. Počty retrofaryngeálních abscesů s chirurgickou terapií vykazovaly klesající tendenci.

Chirurgická terapie byla častější ve fakultních nemocnicích. V průběhu čtyřleté studie zemřeli 2 pacienti s diagnózou parafaryngeálního abscesu a 1 pacient s diagnózou retrofaryngeálního abscesu.

Vysvětlení odložené chirurgie je nelepšící se klinický stav, pomalý ústup potíží, progrese nemoci a zpoždění diagnózy [8].

Ve studii autorů Maharaj et al. byla průměrná délka hospitalizace u dětí 5 dní, u dospělých 9 dní. Nevyskytl se žádný pacient s retrofaryngeálním abscesem, který je běžný v některých zemích. V kontrastu je i zjištění, že dospělí pacienti mají horší a život ohrožující příznaky s multilokulárním postižením, většinou odontogenního původu, v malé části jako komplikace tonzilitidy [9].

Délka hospitalizace byla průměrně 6 dní, kratší byla u pacientů léčených konzervativně [10].

Průměrná hospitalizace trvala 7,5 dní. Ve studii nebylo zaznamenáno úmrtí, 11 % pacientů mělo závažné komplikace jako absces mediastina, prevertebrální absces, akutní purulentní tyreoitida, bakteriemie a fistula do zevního zvukovodu. Parafaryngeální absces se vyskytoval u dětí > 7 let [11].

 

Závěr

Pacienti s abscesy byli mladší, déle hospitalizovaní a měli vyšší CRP.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR-RVO (FNBr, 65269705).


Zdroje

1. Srba A, Fundová P, Kovář D et al. Hluboké krční záněty – diagnostika a terapie. Otorinolaryngol Foniatr 2017; 66 (2): 86–91.

2. Chrobok V, Komínek P, Plzák J et al. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Havlíčkův Brod: Tobiáš 2022.

3. Šlapák I, Urík M, Bezděková D et al. Dětská otorinolaryngologie. Praha: Mladá fronta 2019.

4. Wetmore RF, Muntz HR, McGill Tj et al. Pediatric otolaryngology. Principles and practice pathways. New York: Thieme 2000.

5. Zeleník K, Komínek P, Matoušek P et al. Retrofaryngeální absces. Pediatr pro Prax 2007; 8 (6): 389–390.

6. Mungul S, Maharaj S. Microbiology of paediatric deep neck space infection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2019; 123: 116–122. Doi: 10.1016/j.ijporl.2019.04.042.

7. Krtičková J, Haviger J, Ryšková L et al. Hluboké krční záněty jako komplikace zánětu hltanu (retrospektivní studie). Otorinolaryngol Foniatr 2017; 66 (1): 7–11.

8. Woods CR, Cash ED, Smith AM et al. Retropharyngeal and Parapharyngeal Abscesses Among Children and Adolescents in the United States: Epidemiology and Management Trends, 2003–2012. J Pediatric Infect Dis Soc 2015; 5 (3): 259–268. Doi: 10.1093/jpids/piv 010.

9. Maharaj S, Mungul S, Ahmed S. Deep Neck Space Infections: Changing Trends in Pediatric Versus Adult Patients. J Oral Maxillofac Surg 2020; 78 (3): 394–399. Doi: 10.1016/ j.joms.2019.11.028.

10. Velhonoja J, Laaveri M, Soukka T et al. Early surgical intervention enhances recovery of severe pediatric deep neck infection patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2021; 144: 110694. Doi: 10.1016/j.ijporl.2021.110 694.

11. Huang CM, Huang FL, Chien YL et al. Deep neck infections in children. J Microbiol Immunol Infect 2017; 50 (5): 627–633. Doi: 10.1016/j.jmii.2015.08.020.

12. Virbalas J, Friedman NR. Impact of neck CT on the management of suspected pediatric deep neck space infection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2021; 147: 110782. Doi: 10.1016/ j.ijporl.2021.110782.

13. Sousa Menezes A, Ribeiro DC, Guimaraes JR et al. Management of pediatric peritonsillar and deep neck infections – cross-sectional retrospective analysis. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2019; 5 (4): 207–214. Doi: 10.1016/j.wjorl.2019.04.003.

14. Quinn NA, Olson JA, Meier JD et al. Pediatric lateral neck infections – Computed tomography vs ultrasound on initial evaluation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2018; 109: 149–153. Doi: 10.1016/j.ijporl.2018.04.001.

15. Penton M jr, Oraa SS, Abdelhemid A et al. Head and neck infections in children due to Eikenella corrodens: Report of three cases and review of literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2020; 138: 110287. Doi: 10.1016/ j.ijporl.2020.110287.

ORCID autorů

K. Perce 0000-0002-3043-4112,
K. Sobotková 0000-0002-5285-3182,
M. Urík 0000-0002-2872-185X,
M. Jurajda 0000-0003-1017-4357,
J. Šťastná 0000-0002-6456-1806,
D. Pavlovská 0000-0001-7351-4932.

Přijato k recenzi: 13. 11. 2023
Přijato k tisku: 18. 1. 2024

MUDr. Klára Perce, Ph.D.
Klinika dětské otorhinolaryngologie
LF MU a FN Brno
Černopolní 212/9
613 00 Brno
perce.klara@fnbrno.cz

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se