Přínos tenkojehlové aspirační biopsie a klasifikace Bethesda v diagnostice tumorů štítné žlázy – retrospektivní studie
Fine-needle aspiration biopsy and Bethesda classification in the diagnostics of the tumours of the thyroid gland – a retrospective study
Introduction: Thyroid nodule is a pathology with a prevalence of 19–68% of the population, with a thyroid gland carcinoma proven in 7–15% of these cases. Bethesda classification is a standardized system for cytology findings evaluation. Aim of work: The aim of our work was to compare a predicted preoperative diagnosis including Bethesda classification and the final histology results, to define malignancy risk for Bethesda categories and to compare our findigs with foreign papers. Material and methods: A retrospective, observational study. In a group of 330 patients with performed operation on the thyroid gland (total thyroidectomy or hemithyroidectomy) at the ENT department of the University hospital in Pilsen between 2016 and 2017 there was a group of 180 patients (147 female and 33 male patients) with preoperatively known Bethesda category. We have compared an expected diagnosis and postoperatively known histology diagnosis, determined a risk of malignancy rate for each category of Bethesda classification and compared our results with a foreign literature. Results: In the group of our patients, we have determined a risk of malignancy rate for Bethesda I. category as 14.29%, same as for Bethesda II. For Bethesda III. as 15.79%, Bethesda IV. as 10.64%, Bethesda V. as 52.17% and Bethesda VI. category as 100%. Conclusion: Fine- -needle aspiration biopsy of thyroid gland nodules is a basic diagnostic method, which facilitates categorization and stratification of a risk of malignancy in cytological findings. In our group of patients, a risk of malignancy rate differs in Bethesda I. and II. category, our risk of malignancy rate is higher compared to foreign literature, which, we believe, is a statistical error due to a rather small set of patients.
Keywords:
thyroid nodule – Bethesda classification – fine-needle aspiration biopsy – risk of malignancy rate
Autoři:
V. Kubec 1; M. Riant 1; P. Škopek 1; P. Hrabačka 1; M. Horáková 2,3
Působiště autorů:
Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň
2; Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň
3
Vyšlo v časopise:
Otorinolaryngol Foniatr, 73, 2024, No. 1, pp. 16-21.
Kategorie:
Původní práce
doi:
https://doi.org/10.48095/ccorl202416
Souhrn
Úvod: Nález uzlu štítnice je patologií s udávanou prevalencí v populaci 19–68 % a karcinom štítné žlázy je prokázán v 7–15 % těchto případů. Klasifikace Bethesda je standardizovaný systém pro hodnocení cytologického nálezu buněk získaných při tenkojehlové aspirační cytologii tumorů štítné žlázy. Cíl: Cílem práce bylo v našem souboru porovnat výsledky předoperační diagnózy včetně kategorizace podle klasifikace Bethesda s definitivní pooperační histologií a následně srovnat naše závěry s dostupnými studiemi. Materiál a metodika: Do retrospektivní, observační studie bylo zařazeno 330 pacientů indikovaných k hemityreoidektomii nebo totální tyreoidektomii v letech 2016 a 2017 na ORL klinice FN v Plzni. Celkem 180 pacientů (54,55 %; 147 žen a 33 mužů) mělo předoperačně provedenou tenkojehlovou aspirační cytologii (FNAC – fine-needle aspiration cytology) a stanovenou kategorii Bethesda. Provedli jsme porovnání předpokládané diagnózy a definitivně stanovené pooperační histologie a stanovili jsme riziko malignity pro jednotlivé kategorie Bethesda v našem souboru. Výsledky jsme porovnali s dostupnými zahraničními studiemi. Výsledky: Ve zkoumaném souboru měla kategorie Bethesda I riziko malignity 14,29 % stejně jako kategorie Bethesda II, pro Bethesda III bylo stanoveno riziko 15,79 %, pro Bethesda IV riziko 10,64 %, pro Bethesda V pak 52,17 % a v kategorii Bethesda VI bylo riziko malignity 100 %. Závěr: Naše práce potvrdila, že přes svůj nesporný přínos má klasifikace Bethesda i jistá úskalí, v našem souboru se výsledky neshodovaly s literárními údaji pro Bethesda I a Bethesda II. Domníváme se, že jde o statistickou chybu způsobenou malým počtem respondentů.
Klíčová slova:
Bethesda klasifikace – uzel štítné žlázy – tenkojehlová aspirační biopsie – riziko malignity
Úvod
Patologie štítné žlázy tvoří v dnešní době až 75 % endokrinologických pacientů, s převahou ženského pohlaví 4: 1 [1]. Uzly štítné žlázy, včetně subklinických, náhodně zjištěných při ultrazvukovém vyšetření, mají v současné populaci prevalenci 19–68 % [2, 3] a u přibližně 7–15 % těchto uzlů je prokázán karcinom [4, 5]. Sonografická kontrola při tenkojehlové aspirační cytologii tumorů štítné žlázy (FNAC – fine-needle aspiration cytology) zvyšuje senzitivitu i specifitu metody a hraje významnou roli v diagnostice uzlů štítnice a racionalizaci při plánování léčby [6, 7]. FNAC je metodou, která umožňuje do algoritmu diagnostiky takto zařadit i patologa, a tím zvýšit personalizaci následného postupu.
Bethesda klasifikace (BSRTC – Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology) je standardizovaný systém pro hodnocení cytologického nálezu buněk získaných při tenkojehlové aspirační biopsii [8]. Tato klasifikace byla představena v roce 2010 a revidována na základě nových dat v roce 2017 (tab. 1) [9].
U každé z těchto kategorií je známo riziko vzniku malignity a doporučen další klinický postup, dle guidelines American Thyroid Association z roku 2015 a revize Bethesda systému z roku 2017 (tab. 2) [10–13].
Od roku 2010, kdy byla klasifikace Bethesda představena, bylo publikováno více prací zabývajících se cíleně kategoriemi Bethesda III (atypie nebo folikulární léze neurčeného významu) a IV (folikulární neoplazie nebo podezření z folikulární neoplazie), protože jde o skupiny značně heterogenní [14–16].
Kategorie Bethesda III byla vymezena pro případy, které nemohou být interpretovány jako benigní pro přítomnost cytologických atypií, ale zároveň nesplňují jednoznačná kritéria k zařazení do kategorií vyšších [17,18], tím pádem ale zároveň i heterogenita závěrů FNAC neumožňuje jednoznačný klinický postup [19]. Tyreoidální uzly folikulárního charakteru zahrnují benigní i maligní léze. Tyto uzly jsou častým případem falešně negativního výsledku při hodnocení FNAC [20]. Diferenciální diagnóza mezi folikulárním adenomem a minimálně invazivním folikulárním karcinomem štítné žlázy je možná pouze histologickým průkazem kapsuloinvaze či angioinvaze, a nemůže tak být provedena na základě cytologického vyšetření [21].
I kategorie Bethesda IV je pro patologa diagnostickým oříškem. Jde především o situaci, kdy nelze na cytologické úrovni rozhodnout mezi folikulární variantou papilárního karcinomu (FVPTC – follicular variant of papillary thyroid carcinoma) a neinvazivním papilárním tumorem s jadernými rysy podobnými papilárnímu karcinomu (NIFTP – noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) [10]. V této situaci se patolog musí spokojit se závěrem podezření z folikulární neoplazie (SFN – suspicious for a follicular neoplasm). Diagnózu může určit až definitivní histologické vyšetření resekátu.
Klasifikace Bethesda není podmínkou provedení kvalitního cytologického vyšetření, nicméně v mezioborové spolupráci umožňuje standardizovaný rámec odpovědi patologa na klinickou otázku přiřazením popisovaného cytologického nálezu očekávanému histopatologickému výsledku.
Cíl práce
Cílem práce bylo v našem studovaném souboru pacientů porovnat předoperační diagnózu včetně kategorie Bethesda klasifikace s výsledkem definitivní histologie stanoveným pooperačně a následně srovnat naše závěry s dostupnými studiemi.
Materiál a metodika
Do retrospektivní, observační studie bylo zařazeno 330 pacientů indikovaných k výkonu na štítné žláze (totální tyreoidektomie a hemityreoidektomie) na ORL klinice FN v Plzni v letech 2016 a 2017. Chirurgické spektrum výkonů obsahovalo 283 totálních tyreoidektomií (85,76 %) a 47 hemityreoidektomií (14,24 %). Věkové rozmezí pacientů bylo od 20 do 83 let, průměrný věk 54,77 let, medián 56,5 let. V souboru bylo 271 (82,12 %) žen a 59 (17,88 %) mužů. Ze souboru bylo vyřazeno 150 pacientů (45,45 %), u nichž nebylo provedeno FNAC (124 žen, tj. 82,67 %, a 26 mužů, tj. 17,33 %). Finálně ve studovaném souboru zůstalo 180 pacientů (54,55 %), u nichž byla FNAC před výkonem provedena – v roce 2016 celkem 66 žen a 16 mužů, v roce 2017 to bylo 81 žen a 17 mužů, celkem tedy za oba dva roky 147 žen (81,67 % provedených FNAC) a 33 mužů (18,33 % provedených FNAC), zde byl průměrný věk 55,48 let, medián 56 let, rozptyl věku identický. V tomto souboru bylo provedeno 39 hemityreoidektomií (21,67 % skupiny s FNAC) a 141 totálních tyreoidektomií (78,33 % skupiny s FNAC).
U všech zařazených pacientů byla v rámci diagnostiky provedena FNAC, vzorek byl zpracován dle metodiky histologického zpracování (metodika níže) a podle histopatologických kritérií byl výsledek zařazen do klasifikace Bethesda I–VI (tab. 1, 2). U všech pacientů byla provedena hemityreoidektomie nebo totální tyreoidektomie a následně proběhlo histologické zhodnocení zkušeným patologem. Bylo provedeno porovnání výsledků Bethesda klasifikace a definitivní histologie.
Metodika histologického zpracování
Odebraný vzorek byl rutinně zpracován k cytologickému vyšetření dvěma způsoby. Část byla zpracována jako nátěry na sklech, fixované v alkoholu a obarvené dle Pappanicolaua. Druhá část byla odebrána do zkumavky, jejíž obsah byl dále zpracován metodou cytocentrifugace, taktéž obarvené dle Pappanicolaua a v cytobloku, který byl zpracován standardním histologickým postupem (uvedeno níže).
Tkáň odebraná k definitivní histologii byla fixována ve formalínu a zalita do parafínu. Na mikrotomu byly z parafínových bloků vytvořeny řezy o tloušťce 4 μm, které byly obarveny hematoxylinem-eozinem. K případnému imunohistochemickému vyšetření byly zhotoveny řezy o tloušťce 2 μm a použity příslušné protilátky a vhodné pozitivní kontroly.
Metodika statistického zpracování
Statistická analýza dat byla provedena užitím softwaru SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Pro měřené parametry byly počítány základní statistické údaje jako průměr, směrodatná odchylka, rozptyl, medián, mezikvartilové rozpětí, minimum a maximum. U kategorických proměnných byly zkoumány jejich absolutní a relativní četnosti. Vybrané parametry byly graficky zpracovány do grafů.
Výsledky
Jednotlivé kategorie Bethesda byly zastoupeny následovně: kategorie Bethesda I (nediagnostický vzorek) zjištěna u 28 osob (15,56 %), kategorie Bethesda II (benigní) u 56 osob (31,11 %), kategorie Bethesda III (atypie neurčeného významu nebo folikulární léze neurčeného významu) u 19 osob (10,56 %), kategorie Bethesda IV (folikulární neoplazie nebo podezření z folikulární neoplazie) u 47 osob (26,11 %), kategorie Bethesda V (podezření z malignity) u 23 osob (12,78 %) a kategorie Bethesda VI (maligní) u 7 osob (3,88 %).
Analýza definitivních histologických výsledků
Definitivní histologie
Ve zkoumané skupině pacientů s provedenou FNAC byla definitivní histologie benigní ve 141 případech (78,33 %) a v 39 případech maligní (11,82 %).
Benigní histologie
Dle definitivní histologie byla nejčastěji zastoupenou benigní diagnózou koloidní nodózní struma, celkem u 73 pacientů s FNAC provedenou předoperačně (51,77 % pacientů s FNAC), následována folikulárním adenomem v 55 případech (39,01 % z provedených FNAC) a Hashimoto tyreoiditidou – 13× ve skupině s předoperačně provedenou FNAC (9,22 % z provedených FNAC). Soubor je bez významné meziroční změny frekvence výskytu jednotlivých diagnóz (tab. 3).
Maligní histologie
Nejčastějším výsledkem definitivní histologie v případě maligních diagnóz byl papilární karcinom, celkem zachycen u 30 pacientů (76,92%), následně folikulární karcinom ve třech případech (7,69 % souboru), anaplastický karcinom u dvou pacientů (5,13 %), medulární karcinom a non-hodgkinský B-lymfom byly zachyceny každý v jednom případě (2,56 % obě diagnózy), celkem u dvou pacientů pak byl zachycen jiný výsledek (metastáza dobře diferencovaného renálního karcinomu a dobře diferencovaný tumor neznámého maligního potenciálu takto zařazený pro necharakteristickou morfologii buněk; 5,13 %). Soubor vykazuje více než dvojnásobný výskyt malignit v roce 2017 ve srovnání s rokem 2016. Oproti roku 2016 je v roce 2017 patrný dvojnásobný nárůst diagnózy papilárního karcinomu, dále pak také folikulárního karcinomu, medulárního karcinomu a anaplastického karcinomu (tab. 4).
Riziko malignity
Námi zjištěné riziko malignity pro jednotlivé kategorie Bethesda klasifikace je:
- Bethesda I: 14,29 %;
- Bethesda II: 14,29 %;
- Bethesda III: 15,79 %;
- Bethesda IV: 10,64 %;
- Bethesda V: 52,17 %;
- Bethesda VI: 100 % (tab. 5, 6).
Diskuze
Klinicky manifestní uzly štítné žlázy jsou poměrně časté. Palpačně se vyskytují u 4–8 % dospělých, sonograficky až u 40–60 % pacientů [22].
Riziko malignity se dle různých zahraničních prací liší. Např. riziko malignity pro kategorii Bethesda I dle autorů Cibas a Ali činí 5–10 %, dle doporučení American Thyroid Association jen asi 2–4 %, ještě větší je rozdíl v případě Bethesda III, kdy v prvním případě je riziko malignity udáváno 6–18 %, v případě druhém 6–48 % – jde tedy o kategorie se širokým rozptylem rizika malignity, výraznou heterogenitou definitivních diagnóz, a tudíž neumožňující jednotný univerzální postup [23]. Námi zjištěné riziko malignity pro Bethesda III je 15,79 % a pro Bethesda IV je 10,64 %, a tudíž ve shodě se zahranič- ními pracemi.
Dle doporučení American Thyroid Association z roku 2015 a revize Bethesda systému z roku 2017 jsou rizika malignity u jednotlivých kategorií a doporučený postup následující: Bethesda I (nediagnostický vzorek) – riziko malignity 2–4 % s doporučením opakovat punkci pod sonografickou kontrolou. Bethesda II (benigní) – riziko malignity 1–2 % s doporučením klinických a sonografických kontrol. Bethesda III (atypie neurčeného významu nebo folikulární léze neurčeného významu) – riziko malignity 6–48 % s doporučením opakování FNAC, molekulárním testováním nebo hemityreoidektomie postiženého laloku štítné žlázy. V případě Bethesda IV (folikulární neoplazie nebo podezření z folikulární neoplazie) – riziko malignity 14–33 % s doporučením molekulárního testování a hemityreoidektomie či totální tyreoidektomie. Bethesda V (podezření z malignity) – riziko malignity 53–87 % – je doporučena totální tyreoidektomie. Bethesda VI (maligní) – riziko malignity 94–100 % s doporučením totální tyreoidektomie [10–13].
V roce 2017 vyšlo oproti předchozímu sledovanému období nižší riziko malignity pro kategorii Bethesda I (z 21,43 % na 7,14 %) a naopak vyšší riziko pro kategorii Bethesda II (z 9,52 % na 17,14 %). V kategorii Bethesda III zůstaly hodnoty rizika malignity na přibližně stejné úrovni – pro rok 2016 na 18,18 % a rok 2017 hodnota 12,50 %. Naopak v oblasti Bethesda IV, V a VI byly nalezeny vyšší hodnoty při srovnání mezi lety 2016 a 2017 (kategorie IV: 6,90 % a 16,67 %; kategorie V: 28,57 % a 62,50 %; kategorie VI: 0 % a 100 %) (tab. 5). Oproti roku 2016 jsme v roce 2017 zaznamenali více než dvojnásobný počet maligních diagnóz oproti identickému výskytu diagnóz benigních (tab. 3, 4). Výsledky lze připisovat na vrub relativně malému počtu pacientů zařazených do této studie.
V našem souboru pacientů se oproti zahraničním autorům riziko malignity lišilo v případě Bethesda I a II, kdy v našem souboru bylo riziko malignity vyšší. Je možné, že vyšší riziko malignity v našem souboru pro kategorii Bethesda II je způsobeno tím, že k operaci jsou indikováni pacienti s klinickou suspekcí na malignitu i při benigním cytologickém nálezu (např. sonograficky suspektní uzly). V ostatních kategoriích je námi zjištěné riziko malignity v souladu se zjištěními zahraničních autorů.
V kategoriích Bethesda III a IV nepanuje v oblasti rozsahu výkonu úplná shoda v přístupu [24]. Naše pracoviště provedlo z 19 pacientů hodnocených dle FNAC jako Bethesda III totální tyreoidektomii u 15 pacientů (78,94 %) a u 4 osob (21,05 %) byla provedena hemityreoidektomie. Ze 47 pacientů určených jako Bethesda IV jsme provedli totální tyreoidektomii u 39 osob (82,97 %) a hemityreoidektomii postiženého laloku v 8 případech (17,02 %). V obou těchto kategoriích u nás tedy převládaly totální výkony oproti parciálním zákrokům na štítné žláze, což může být stav ovlivněný indikačními standardy endokrinologů odesílajících pacienta k výkonům na ORL kliniku.
Závěr
FNAC rezistencí v oblasti štítné žlázy je základní metodou při diagnostice a plánování další léčby u pacientů s onemocněním štítné žlázy. Bethesda klasifikace umožňuje kategorizaci a stratifikaci míry rizika malignity na základě cytologického nálezu buněk. Umožňuje též srovnání nálezů mezi jednotlivými pracovišti a sjednocení terminologie. Další výhodou tohoto systému je stanovení jednotného postupu dalšího algoritmu diagnostiky a terapie.
Naše retrospektivní studie shledává shodu mezi stanoveným rizikem malignity zahraničními studiemi a naším souborem pacientů v kategoriích Bethesda III–VI. V našem souboru pacientů se lišilo riziko malignity v oblasti kategorií I a II, což může být dáno chybou malých čísel respondentů souboru. K volbě optimálního výkonu v případě uzlů štítné žlázy je nutná mezioborová spolupráce otorinolaryngologa, endokrinologa a cytopatologa.
Prohlášení o střetu zájmu
Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.
Zdroje
1. Fryšák Z, Karásek D, Halenka M. Pacient s chorobou štítné žlázy. Interní Med 2012; 14 (5): 213–216.
2. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126 (3): 226–231. Doi: 10.7326/0003-4819-126-3-199702010-00009.
3. Guth S, Theune U, Aberle J et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest 2009; 39 (8): 699–706. Doi: 10.1111/j.1365-2362.2009.02162.X.
4. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351 (17): 1764–1771. Doi: 10.1056/NEJMcp031436.
5. Mandel SJ. A 64-year-old woman with a thyroid nodule. JAMA 2004; 292 (21): 2632–4262. Doi: 10.1001/jama.292.21.2632.
6. Ho AS, Sarti EE, Jain KS et al. Malignancy rate in thyroid nodules classified as Bethesda category III (AUS/FLUS). Thyroid 2014; 24 (5): 832–839. Doi: 10.1089/thy.2013.0317.
7. Astl J. Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy. Praha: Jessenius Maxdorf 2007: 70–71.
8. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda system for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2017; 27 (11): 1341–1346. Doi: 10.1089/thy.2017.0500.
9. Baloch Z, LiVolsi VA. The Bethesda system for reporting thyroid cytology (TBSRTC): From look-backs to look-ahead. Diagn Cytopathol 2020; 48 (10): 862–866. Doi: 10.1002/dc.24385.
10. Dušková J. Aktuální otázky tenkojehlové aspirační biopsie štítné žlázy. Čes-slov Patol 2019; 55 (1): 13–23.
11. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC et al. American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association Guidelines Task Force On Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26 (1): 1–133. Doi: 10.1089/thy.2015.0020.
12. Jiskra J. Diagnostika a další péče o pacienty s tyreoidálními uzly: Doporučení American thyroid association 2015 modifikované pro podmínky České republiky. Čas lék čes 2017; 156 (5): 241–251.
13. Leenhardt L, Erdogan MF, Hegedus L et al. European Thyroid Association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer. Eur Thyroid 2013; 2 (3): 147–159. Doi: 10.1159/000354537.
14. Srbová L, Gabalec F, Ryška A et al. Results of retrospective classification of thyroid FNAs according to the Bethesda system: Would this have improved accuracy? Cytopathology 2015; 26 (4): 231–237. Doi: 10.1111/cyt.12171.
15. Kwon H, Kim WG, Eszlinger M et al. Molecular diagnosis using residual liquid-based cytology materials for patients with nondiagnostic or indeterminate thyroid nodules. Endocrinol Metab (Seoul) 2016; 31 (4): 586–591. Doi: 10.3803/EnM.2016.31.4.586.
16. Tripathy K, Misra A, Ghosh JK. Efficacy of liquid-based cytology versus conventional smears in FNA samples. J Cytol 2015; 32 (1): 17–20. Doi: 10.4103/0970-9371.155255.
17. Singh RS, Wang HH. Eliminating the ‘atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance‘ category from the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol 2011; 136: 896–902. Doi: 10.1309/AJCPIX52MBOKTICP.
18. VanderLaan PA, Marquesee E, Krane JF. Usefulness of diagnostic qualifiers for thyroid fine-needle aspirations with atypia of undetermined significance. Am J Clin Pathol 2011; 136 (4): 572–577. Doi: 10.1309/AJCPO0BQ2YSKPXXP.
19. Ludvíková M, Kholová I. Přehled dosavadních zkušeností s mezinárodní klasifikací tenkojehlové aspirační cytologie štítné žlázy Bethesda 2010. Cesk Patol 2014; 50 (3): 155–160.
20. Čáp J, Ryška A. Aspirační cytologie štítné žlázy. Vnitr Lek 2007; 53 (7–8): 799–803.
21. Fonseca E, Sobrinho-Simoes M. Diagnostic problems in differentiated carcinomas of the thyroid. Pathol Res Pract 1995; 191 (4): 318–331. Doi: 10.1016/S0344-0338 (11) 80885-X.
22. Uhliarová B, Bugová G, Szépe P et al. Aspiračná cytológia versus peroperačná histológia v diagnostike uzlov štítnej žľazy. Otorinolaryngol Foniatr 2016; 65 (2): 82–87.
23. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2009; 19 (11): 1159–1165. Doi: 10.1089/thy.2009.0274.
24. Godoi Cavalheiro B, Kober Nogueira Leite A, Luongo de Matos L et al. Malignancy rates in thyroid nodules classified as Bethesda categories III and IV: Retrospective data from a tertiary center. Int J Endocrinol Metab 2017; 16 (1): e12871. Doi: 10.5812/ijem.12871.
Přijato k recenzi: 6. 10. 2022
Přijato k tisku: 15. 12. 2022
MUDr. Vojtěch Kubec
Otorhinolaryngologická klinika
LF UK a FN Plzeň
Edvarda Beneše 1128/13
305 99 Plzeň-Bory
kubecv@fnplzen.cz
Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie OtorinolaryngologieČlánek vyšel v časopise
Otorinolaryngologie a foniatrie
2024 Číslo 1
Nejčtenější v tomto čísle
- PFAPA syndróm u detí, naša skúsenosť s chirurgickou liečbou – prehľadový článok s kazuistikou
- Přínos tenkojehlové aspirační biopsie a klasifikace Bethesda v diagnostice tumorů štítné žlázy – retrospektivní studie
- Netuberkulózní mykobakteriální infekce v dětském věku
- Kavernózní hemangiom temporálního svalu – kazuistika