Porovnanie vzájomných asociácií a senzitivity jednotlivých diagnostických metód v procese identifikácie extraezofageálneho refluxu


Comparison of mutual associations and sensitivity of individual diagnostic methods in the process of identification of extraesophageal reflux

Introduction: Extraesophageal refl ux is relatively common in ENT outpatient offi ces. The aim of the study is to compare the mutual associations and sensitivity of individual dia gnostic methods in the process of identifi cation of extraesophageal refl ux (Refl ux Symptom Index – RSI, Refl ux Finding Score – RFS, oropharyngeal pH-metry RESTECH Dx-pH System, dia gnostic-therapeutic test – DTT). Material and methods: The study included 30 patients. In 20 of them refl ux was demostrated by oropharyngeal pH-metry, in 10 the pH-metry was negative. Each patient completed an RSI questionnaire, underwent video-laryngoscopic examination, oropharyngeal pH measurement RESTECH Dx-pH System and dia gnostic-therapeutic test using proton pump inhibitors for 3 months regardless of the result of oropharyngeal pH-metry. The tolerance of the oropharyngeal pH-metry RESTECH Dx-pH System was investigated. Another aim was to capture the main trends in the data using descriptive analysis and to obtain general conclusions about the internal relations between individual dia gnostic methods and patient characteristics using inferential analysis. Results: The tolerance of oropharyngeal pH-metry RESTECH Dx-pH System in our patient group was 97.14%. Correlation indices indicate negligible or only very weak associations between the results of individual methods. Based on inference analysis performed by estimating the incidence, up to three double combinations showed the same degree of positivity (82,90%; 95% CI 70,5–95,3%). Namely, they are RSI × DTT, RFS × DTT and pH-metry × DTT. Conclusion: The RESTECH Dx-pH System – oropharyngeal pH-metry is a suitable dia gnostic method in combination with other methods used in the dia gnosis of esophageal refl ux due to the good tolerance by patients. However, its separate use in the dia gnosis of EER is questioned in several other works which can be considered a limitation of the work. The parallel use of subjective and objective dia gnostic methods in combination with a dia gnostic-therapeutic test is a sensitive way of identifying patients with extraesophageal refl ux.

Keywords:

oropharyngeal pH-metry – diagnostic-therapeutic test – Reflux Finding Score – Reflux Symptom Index – extraesophageal reflux


Autoři: K. Lukáčová 1 ;  Z. Javorská 2 ;  Miroslav Tedla 2
Působiště autorů: ORL klinika, FNsP Nové Zámky 1;  Klinika otorinolaryngológiea chirurgie hlavy a krku LF UK a UN Bratislava 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 72, 2023, No. 2, pp. 58-64.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl202358

Souhrn

Úvod: Extraezofageálny refl ux je častým nálezom u pacientov v ORL ambulancii. Cieľom štúdie je porovnanie senzitivity a vzájomných kombinácií jednotlivých dia gnostických metód v procese identifi kácie extraezofageálneho refl uxu (Refl ux Symptom Index – RSI, Refl ux Finding Score – RFS, orofaryngeálna pH-metria RESTECH Dx-pH System, dia gnosticko-terapeutický test – DTT). Materiál a metodika: Do štúdie bolo zaradených 30 pacientov. U 20 z nich bol refl ux preukázaný orofaryngeálnou pH-metriou, u 10 bola pH-metria negatívna. Každý z pacientov vyplnil RSI dotazník, podstúpil videolaryngoskopické vyšetrenie hrtana, orofaryngeálnu pH-metriu RESTECH Dx-pH System a dia gnosticko-terapeutický test za pomoci inhibítorov protónovej pumpy po dobu 3 mesiacov bez ohľadu na výsledok orofaryngeálnej pH-metrie. Zisťovali sme toleranciu orofaryngeálnej pH-metrie RESTECH Dx-pH System. Ďalším cieľom bolo zachytenie hlavných trendov v dátach pomocou deskriptívnej analýzy a získanie generalizovateľných záverov o vnútorných vzťahoch medzi jednotlivými dia gnostickými metódami a charakteristikami pacientov pomocou inferenčnej analýzy. Výsledky: Tolerancia orofaryngeálnej pH-metrie RESTECH Dx-pH System bola v našom súbore 97,14 %. Korelačné indexy naznačujú zanedbateľné, prípadne iba veľmi slabé asociácie medzi výsledkami jednotlivých metód. Na základe inferenčnej analýzy vykonanej pomocou zostrojenia odhadu incidencie až tri dvojkombinácie vykazovali rovnakú mieru pozitivity (82,90 %; 95% CI 70,5–95,3 %). Menovite to sú RSI × DTT, RFS × DTT a pH metria × DTT. Záver: Orofaryngeálna pH-metria RESTECH Dx-pH System je vhodnou dia gnostickou metódou v kombinácii s ostatnými metódami používanými v dia gnostike mimopažerákového refl uxu vzhľadom na dobrú toleranciu vyšetrenia pacientami. Avšak jej samostatné použitie pri dia gnostike EER je vo viacerých prácach spochybňované, čo možno považovať za limitáciu práce. Paralelné použitie subjektívnych a objektívnych dia gnostických metód v kombinácii s dia gnosticko-terapeutickým testom je senzitívnym spôsobom identifi kácie pacientov s extraezofageálnym refl uxom.

Klíčová slova:

extraezofageálny reflux – orofaryngeálna pH-metria – diagnosticko-terapeutický test – Reflux Finding Score – Reflux Symptom Index

Úvod

V posledných rokoch je čoraz viac respiračných a otorinolaryngologických ochorení spájaných s pôsobením extraezofageálneho refl uxu (EER). Mimopažerákový refl ux a gastroezofageálna refluxová choroba (GERD) sú príbuzné, avšak samostatné ochorenia, ktoré sa líšia patofyziológiou, rizikovými faktormi, liečbou i prognózou [1]. Extraezofageálny refl ux je prienik (duodeno) gastrického obsahu nad úroveň horného pažerákového zvierača do oblasti horných i dolných dýchacích ciest, hltana a ústnej dutiny. Ako fyziologický je označovaný, ak nespôsobuje subjektívne ťažkosti a nevyvoláva slizničné zmeny. EER považujeme za patologický, ak ťažkosti spôsobuje, alebo sú prítomné patologické zmeny v oblasti laryngu, faryngu, respiračného traktu alebo ústnej dutiny.

Pre EER sa v literatúre používa viacero synoným ako laryngofaryngeálny reflux, faryngeálny kyslý reflux či vysoký proximálny refl ux [2–5]. GERD a EER predstavujú samostatné klinické jednotky a vyskytovať sa môžu samostatne alebo súčasne [2–5]. Sliznica horných dýchacích ciest je až 100× viac náchylnejšia na poškodenia zložkami refl uxátu v porovnaní so sliznicou pašeráka [4]. Tento rozdiel je podmienený odlišným histologickým zložením, molekulárne-bio logickými vlastnosťami buniek a absenciou niektorých obranných mechanizmov. V distálnom pažeráku sa až 50 refluxných epizód pH < 4,0 za 24 hodín považuje za fyziologický stav. Naproti tomu sliznica hrtana je o veľa zraniteľnejšia, a preto i nízka enzymatická aktivita pepsínu (až do pH 6,5) a krátka doba expozície (iba 3 epizódy za týždeň) môže spôsobiť jej poškodenie [6]. V praxi tento rozdiel v senzitivite sliznice pažeráka a hrtana znamená, že pacienti s laryngeálnymi prejavmi EER (napr. zadná laryngitída či granulómy) nemusia mať žiadne príznaky GERD a môžu mať i celkom normálny nález pri ezofagogastrofi broskopii [7].

Wiener et al. pomocou vysoko citlivého zariadenia na záznam orofaryngeálneho pH detekovali v oblasti hltana i prítomnosť aerosólu a s ním spojené refl uxné epizódy [8]. V aerosolových refl uxátoch je koncentrácia škodlivín (najmä pepsínu) v porovnaní s tekutým refl uxátom žalúdočného obsahu nižšia, avšak šíri sa rýchlejšie i do vzdialenejších oblastí. Prítomnosť aerosólových refl uxátov sa spája s prítomnosťou pepsínu a žlčových kyselín. Tie môžu byť prítomné v stredouší, prínosových dutinách či vo vzorkách odobratých z bronchoalveolárnej laváže. U pacientov s EER býva poškodená predná komisúra hlasiviek a subglotická oblasť, pričom hlasivky zápalové zmeny nevykazujú [8].

Do klinickej praxe je postupne zavádzaný pojem „integrovaná aerodigestívna medicína“, ktorej cieľom je upozorniť na komplikovanosť vzájomných vzťahov medzi prehĺtacími a dýchacími cestami a na potrebu liečiť mimopažerákové prejavy refl uxovej choroby pažeráka komplexne. V súčasnosti prebiehajú výskumy, ktoré si dávajú za cieľ zlepšiť dia gnostiku EER (meranie impedancie pažeráka, meranie orofaryngeálneho pH, detekcia pepsínu), patofyziológiu EER, najnovšie úlohu autonómnej nervovej dysfunkcie v patogenéze laryngofaryngeálneho refl uxu a napokon samotnú medikamentóznu terapiu, ktorá by znižovala negatívne pôsobenie pepsínu [5]. Dia gnostika za pomoci orofaryngeálnej pH-metrie RESTECH Dx-pH System predstavuje minimálne invazívny systém používaný v dia gnostike mimopažerákového refluxu, pričom využíva pH-metrický záznam z oblasti orofaryngu. Táto metóda je jedinečná tým, že je schopná zachytiť a vyhodnotiť refl ux kvapalného, ale i aerosólového charakteru, čo umožňuje podrobnú diagnostiku snímanej oblasti. Výsledkom vyšetrenia je pH-metrický záznam – graf, pričom špeciálny systém automaticky kalkuluje počet a dĺžku refl uxných epizód. V sumárnej tabuľke – reporte sa nachádzajú údaje o počte refluxných epizód, celkovom čase refl uxu a dĺžke najdlhšej epizódy, ktoré sumarizuje tzv. RYAN score, ktoré sa uvádza osobitne pre horizontálnu a vertikálnu polohu. Výhodou tohto vyšetrenia je, že je pacientami lepšie tolerované ako dvojkanálová pH-metria. Cieľom našej práce je zistiť, či existujú asociácie medzi jednotlivými základnými dia gnostickými metódami používanými v dia gnostike extraezofageálneho refl uxu.

Materiál a metodika

Pred zahájením štúdie bolo použitie subjektívneho dotazníka – Reflux Symptom Index a skórovacieho systému Refl ux Finding Score schválené pre potreby našej práce ich autorom, profesorom Belafskym. Projekt bol schválený Etickou komisiou UNB. Pacienti zaradení do štúdie boli poučení o priebehu výskumného projektu, dia gnostických meraní a podpísali informovaný súhlas. Vstupnými kritériami na zaradenie do štúdie boli dospelí pacienti (vek nad 18 rokov), ktorí trpia symptómami, ktoré sú typické pre EER (zachrípnutie, globus pharyngeus, prečisťovanie hrdla, pálenie jazyka, chronický kašeľ), a/ alebo príznakmi refl uxnej laryngitídy pri laryngoskopickom vyšetrení. Podmienkou na zaradenie do štúdie bolo trvanie príznakov minimálne tri mesiace, čím sme vylúčili pacientov s akútnym alebo subakútnym infekčným zápalom v oblasti hltana a hrtana, ktoré môžu spôsobovať podobné ťažkosti ako EER. Po podpísaní informovaného súhlasu sme od pacientov odobrali anamnézu, na základe ktorej bol zaznamenaný dotazník s nasledujúcimi údajmi, ako sú pohlavie, vek, hmotnosť, výška, z toho vypočítaný index telesnej hmotnosti (BMI). Súčasťou anamnézy boli údaje o fajčení, konzumácii alkoholu a o prítomnosti pocitu pálenia záhy. Následne pacienti vyplnili dotazník Refl ux Symptom Index, ktorým možno merať mieru príznakov refl uxu. Ďalej pacienti podstúpili videolaryngoskopické vyšetrenie, pri ktorom sme pozorovali objektívne známky refl uxu v hrtane a zaznamenali sme ich ako Refl ux Finding Score.

Štúdia prebiehala v UNB sv. Cyrila a Metoda na Klinike otorinolaryngológie, chirurgie hlavy a krku LF UK a UN v Bratislave od 22. 9. 2020 do 31. 8. 2021. Celkovo bolo vyšetrených 35 pacientov, z toho 3 pacienti pri pH-metrickom vyšetrení, v RSI dotazníku a aj RFS skóre dosiahli fyziologický nález a rozhodli sa dia gnosticko-terapeutický test neabsolvovať. U jedného pacienta došlo k predčasnému ukončeniu orofaryngeálnej pH-metrie pre netolerovanie sondy, ktorú si predčasne vytiahol. Vyšetrili sme pH-metriou i jedno dieťa, ktoré nespĺňalo kritériá zaradenia do nášho súboru, preto títo pacienti boli zo štúdie vyradení.

Všetci pacienti vyplnili anamnestický dotazník, dotazník Reflux Symptom Index (RSI). Následne boli pacienti vyšetrení videolaryngoskopicky na ORL ambulancii a zhodnotenie nálezu v oblasti laryngu bolo hodnotené ORL lekárom podľa Refl ux Finding Score (RFS). Ďalej pacienti podstúpili vyšetrenie za pomoci 24-hodinovej orofaryngeálnej pH- -metrie RESTECH Dx-pH System, po vyšetrení bola pacientom nasadená liečba inhibítormi protónovej pumpy (PPI), tzv. dia gnosticko-terapeutický test (DTT). Na základe orofaryngeálnej pH-metrie sme pacientov rozdelili do dvoch skupín, na pacientov s preukázaným EER 20 pacientov a pacientov s negatívnym výsledkom v rámci pH-metrie, tých bolo 10.

Do štúdie sme zaradili 30 pacientov vo veku od 18 do 78 rokov. S ohľadom na pomer pohlaví boli ženy v o niečo vyššom zastúpení (56,7 %) oproti mužom (43,3 %). Priemerný vek vo výskumnej vzorke bol 45,4 rokov (±16,2) a BMI 26,6 (±3,9). Väčšina pacientov boli nefajčiari (76,7 %) pijúci alkoholické nápoje iba príležitostne (73,3 %). Takmer presná polovica respondentov nepociťovala žiadne pálenie záhy (53,3 %), presne tretina ju pociťuje iba 1× týždenne (33,3 %) a iba 13,4 % odpovedalo, že ju pociťuje viac ako 1× týždenne. V rámci ďalších anamnéz väčšina pacientov uvádzala prítomnosť globus pharyngeus (83,3 %), prečisťovanie hrdla (80,0 %), avšak iba necelá polovica zachrípnutie (46,6 %).

V prospektívnej štúdii sme zisťovali toleranciu orofaryngeálnej pH-metrie RESTECH Dx-pH System, ďalším cieľom bolo prostredníctvom štatistických analýz zachytenie hlavných trendov v dátach pomocou deskriptívnej analýzy vo forme absolútnych a relatívnych početností a získanie generalizovateľných záverov o vnútorných vzťahoch medzi jednotlivými dia gnostickými metodikami a charakteristikami pacientov pomocou inferenčnej analýzy.

Nakoľko výstupné hodnoty diagnostických metód sú rôzneho typu, spojitom v prípade RSI a RFS a binárne pre DTT a pH-metria, pre porovnanie asociácií medzi nimi sme použili viacero typov korelačných indexov. Pearsonov korelačný koefi cient (r), v prípade porovnania dvoch spojitých premenných (s normálnym rozdelením), bodový biseriálny koefi cient (rpb) pre porovnanie spojitej a binárnej premennej a φ-koefi - cient v prípade porovnania dvoch binárnych premenných. Získané koeficienty sme interpretovali podľa Schober et al. (2018) nasledovne, pričom korelácia bola: zanedbateľná (0,00–0,10); veľmi slabá (0,11–0,39); mierna (0,40–0,69); silná (0,70–0,89); veľmi silná (0,90–1,00). Dáta prezentujeme vo forme korelačnej matice.

S cieľom identifikovať kombináciu dvoch metodík, ktorá vykazuje najvyššiu EER pozitivitu pacientov, sme aplikovali konštrukciu exaktných Blakerových intervalov pre diskrétne rozdelenie – a to tak, že sme vypočítali priemernú incidenciu pozitivity pacientov pre všetky dvojkombinácie metodík na úrovni vzorky (n pacientov = 30) a na základe týchto hodnôt odvodili 95% intervaly spoľahlivosti na úrovni populácie, z ktorej vzorka pochádza (tzv. populačný odhad). Výsledky tejto analýzy prezentujeme v tabuľkovej forme, ako aj vo forme stĺpcových grafov s nanesenými 95% CI. Výsledky jednotlivých testovaní sú prítomné jednak v sumárnych/diagnostických tabuľkách a jednak v grafi ckej vizualizácii.

Výsledky

Tolerancia orofaryngeálnej pH-metrie RESTECH

Tolerancia tejto vyšetrovacej metódy v našom súbore bola 97,14 %.

Asociácia medzi základnými dia gnostickými metódami v diagnostike EER

Pri zisťovaní vzájomných asociácií diagnostických metód v dia gnostike sme použili viacero typov korelačných indexov. Korelačné indexy naznačujú zanedbateľné, prípadne iba veľmi slabé asociácie medzi výsledkami jednotlivých metód (vo všetkých prípadoch sú však p-hodnoty nesignifikantné; tab. 1; graf 1). Toto zistenie naznačuje, že dia gnostické metódy sú si navzájom nezávislé a pozitivita pacienta v ľubovoľnej jednej z nich neznamená automaticky pozitivitu v ľubovoľnej druhej.

Tab. 1. Asociácie medzi jednotlivými diagnostickými metódami na EER.
Tab. 1. Associations between individual diagnostic methods at EER.
Asociácie medzi jednotlivými diagnostickými metódami na EER. <br> 
Tab. 1. Associations between individual diagnostic methods at EER.
Poznámka: Hodnoty v ľavom dolnom rohu tabuľky zachytávajú korelačné koefi cienty, hodnoty v pravom hornom rohu zachytávajú p-hodnoty nultých hypotéz o absencii signifi kantných asociácií medzi metodikami. Uvedené korelačné indexy sú trojakého typu: a – Pearsonov korelačný koefi cient (r) v prípade korelácie dvoch spojitých premenných; b – bodový biseriálny koefi cient (rpb) v prípade korelácie spojitej a binárnej premennej; c – Pearsonov kontingenčný koefi cient (φ) v prípade korelácie dvoch binárnych premenných. RSI – refl ux symptom index, RFS – refl ux fi nding score, DTT – diagnosticko-terapeutický test.
Note: The correlation indices given are of three types: a – Pearson’s correlation coeffi cient (r) in case of correlation of two continuous variables; b – point biserial coeffi cient (rbp) in case of correlation of continuous and binary variable; c – Pearson’s contingency coeffi cient (φ) in case of correlation of two binary variables. RSI – refl ux symptom index, RFS – refl ux fi nding score, DTT – diagnostic- therapeutic test.

Grafi cké zobrazenie hodnôt korelačnej matice diagnotických metód. <br> 
Graph 1. Graphical representation of the values of the correlation matrix of diagnotic methods.
Graf 1. Grafi cké zobrazenie hodnôt korelačnej matice diagnotických metód.
Graph 1. Graphical representation of the values of the correlation matrix of diagnotic methods.

RSI – refl ux symptom index, RFS – refl ux fi nding score, DTT – diagnosticko-terapeutický test. Poznámka: Horizontálna línia zachytáva magnitúdu asociácií od silne negatívnej (–1) cez absentujúcu (0) po silne pozitívnu (+1). Body zachytávajú mieru asociácie medzi jednotlivými pármi diagnostických metód na EER.
RSI – refl ux symptom index, RFS – refl ux fi nding score, DTT – diagnostic-therapeutic test. Note: The horizontal line captures the magnitude of associations from strongly negative (–1) to absent (0) to strongly positive (+1). Points capture the degree of association between individual pairs of diagnostic methods on the EER.

Senzitivita dia gnostických metód používaných na identifi káciu EER

Na určenie senzitivity dia gnostických metód sme použili inferenčnú analýzu vykonanú pomocou zostrojenia odhadu incidencie pozitivity na úrovni populácie. Na základe tejto analýzy nie je možné vyselektovať kombináciu metodík, pri ktorej je signifi kantne najvyššia pozitivita pacientov na prítomnosť patologického mimopažerákového refl uxu. Až tri dvojkombinácie vykazujú rovnakú mieru pozitivity (82,90 %; 95% CI 70,5– –95,3 %). Menovite to sú RSI × DTT, RFS × DTT a pH-metria × DTT – všetky ostatné kombinácie sú navyše zo štatistického hľadiska v incidencii pozitivity zhodné (ich intervaly spoľahlivosti sa prekrývajú; tab. 2; graf 2).

Tab. 2. Porovnanie miery pozitivity pre všetky dvojkombinácie použitých metód pre diagnostiku EER.
Tab. 2. Comparison of positivity rates for all dual combinations of methods used for EER diagnosis.
Porovnanie miery pozitivity pre všetky dvojkombinácie použitých
metód pre diagnostiku EER. <br> 
Tab. 2. Comparison of positivity rates for all dual combinations of methods
used for EER diagnosis.
RSI – refl ux symptom index, RFS – refl ux fi nding score, DTT – diagnosticko-terapeutický test. (RSI – refl ux symptom index, RFS – refl ux fi nding score, DTT – diagnostic- -therapeutic test.)
Poznámka: Stĺpec „rel. freq“ udáva odhadovanú mieru pozitivity na úrovni vzorky, pričom stĺpec 95% CI udáva túto incidenciu na úrovni populácie. Prekrytie intervalov spoľahlivosti indikuje absenciu rozdielu.
Note: Column “rel. freq” indicates estimated positivity rate at the sample level, with a 95% CI column indicating this incidence at the population level. Overlapping confi dence intervals indicates the absence of a diff erence.

Grafi cká vizualizácia incidencie
pozitivity pre páry použitých metód
(6 párov) s odhadmi na úrovni populácie
(t.j. 95% intervaly spoľahlivosti typu
„Blaker“). <br> 
Graph 2. Graphical visualization of the
incidence of positivity for the pairs of
methods used (6 pairs with estimates at
the population level (i.e. 95% confi dence
intervals of “Blaker’s” type.)
Graf 2. Grafi cká vizualizácia incidencie pozitivity pre páry použitých metód (6 párov) s odhadmi na úrovni populácie (t.j. 95% intervaly spoľahlivosti typu „Blaker“).
Graph 2. Graphical visualization of the incidence of positivity for the pairs of methods used (6 pairs with estimates at the population level (i.e. 95% confi dence intervals of “Blaker’s” type.)

RSI – refl ux symptom index, RFS – refl ux fi nding score, DTT – diagnosticko-terapeutický test, EER – extraezofageálny refl ux.
Poznámka: Výška stĺpcov zachytáva priemernú mieru pozitivity na úrovni vzorky. Prekrývanie intervalov v ľubovoľnej kombinácií stĺpcov indikuje absenciu signifi - kantného rozdielu.
Note: The height of the bars captures the average positivity rate at the sample level. The overlap of the intervals in any combination of columns indicates the absence of a signifi cant diff erence.

Diskusia

Orofaryngeálna ako i dvojkanálová pH- -metria sú metódy, ktoré nie sú štandardnou súčasťou ORL vyšetrenia, preto po anamnestickom dotazníku RSI, komplexnom ORL vyšetrení a zhodnotení RFS ako ďalší krok často nasleduje diagnosticko- terapeutický test (DTT) pomocou inhibítorom protónovej pumpy. IPP nemajú časté vedľajšie účinky a sú pomerne dobre znášané [9].

Zeleník skúmal koreláciu RSI a RFS u všetkých zaradených pacientov s podozrením na EER. Medzi RSI a RFS zaznamenal len veľmi malú závislosť (r = 0,255; p = 0,0218) [10], v našom súbore bola absencia tejto korelácie potvrdená (r = 0,087; p = 0,645). Mesallam et al. skúmali koreláciou medzi RSI a RFS u pacientov, ktorí mali RSI vyššie než 13 a zistili silnú koreláciu (r = 0,86; p < 0001) [11]. Rozdiely medzi jednotlivými autormi môžu byť spôsobené aj tým, že v prípade Mesallam et al. išlo o retrospektívnu štúdiu a menší súbor pacientov [11]. Geraldi et al. porovnávali RFS s RSI v skupine pacientov s laryngofaryngeálnym refluxom. Celkovo bolo hodnotených 3 932 pacientov, medzi RSI a RFS sa našla mierna korelácia (r = 0,484; p < 0,0001). Na základe týchto výsledkov považujú RSI a RFS ako objektívne a konzistentné parametre, s nízkymi nákladmi a vysokou praktickosťou a odporúčajú používať tieto testy v klinickej praxi [12]. Mallikarjunappa a Deshpande porovnali RSI a RFS u ambulantne vyšetrených ORL pacientov s príznakmi laryngofaryngeálneho refl uxu. Zaznamenali citlivosť, špecifi citu, pozitívnu prediktívnu hodnotu, negatívnu prediktívnu hodnotu a presnosť RSI. Zo 165 pacientov bolo 53,9 % žien. Priemerné skóre RSI u mužov bolo 11,9 a 11,5 a priemerné skóre RFS bolo 6,4; resp. 5,7. RSI mala 79,1% senzitivitu a 83,7% špecifi citu pri dia gnostike laryngofaryngeálneho refluxu s pozitívnou prediktívnou hodnotou 76,8 % a negatívnou prediktívnou hodnotou 85,4 % a presnosťou 81,8 %. Došlo k podstatnej zhode medzi RSI a RFS [13]. Treba myslieť na to, že hodnotenie RFS pri akútnom respiračnom infekte, u fajčiarov s fajčiarskou laryngitídou a u pacientov s funkčnými poruchami hlasu, zvýšenou hlasovou námahou môže byť vyššie, čo môže skresľovať výsledok. Zeleník navrhuje posunúť hranicu u týchto pacientov na vyššiu napr. RFS > 10 [14]. Preto do budúcna by bolo vhodné pre hodnotenie RFS u tejto skupiny pacientov určiť patologické skóre určujúce prítomnosť mimopažerákového refl uxu na väčšom súbore pacientov.

Becker et al. vo svojej práci z roku 2011 uvádzajú, že patofyziológia a objektívna dia gnóza laryngofaryngeálneho refl uxu je stále nejasná. Korelácia medzi GERD, symptómami EER a odpoveďou na inhibítory protónovej pumpy je slabá. Ako možné potenciálne príčiny EER uvádzajú pôsobenie H+K+ATPázy. V tejto štúdii korelujú výsledky faryngeálnej pH-metrie s laryngeálnymi H+K+ATPázovými protónovými pumpami, subjektívnym hodnotením a odpoveďou na liečbu. Pre pacientov so symptómami EER môže pozitívna korelácia a terapeutický účinok terapie IPP ponúknuť nový dia gnostický a terapeutický prístup [15].

V štúdii z roku 2012, kde cieľom bolo porovnanie výsledkov Dx pH-metrie s impedanciou MII a subjektívnymi refluxnými skórovacími systémami, pričom zisťovali každodennú variabilitu. Analyzovali celkovo 30 pacientov s podozrením na EER. Boli značné rozdiely medzi MII a výsledkami Dx pH-metrie: prvý deň (zhoda 11 z 30, kappa 0,177) a druhý deň (zhoda 14 z 30, kappa 0,036). Boli zistené štatisticky významné rozdiely v korelácii všetkých jednotlivých epizód refl uxu (n = 453) Dx pH s MII a naopak. Podľa ich záverov hladiny kyslého pH hltana zistené pomocou Dx pH-metrie nesúvisia s GERD a epizódy kyslého ezofageálneho refl uxu nevedú k zmenám pH hltana. Preto je potrebné prehodnotiť etiológiu EER, pretože ani zmiešaný, ani plynný refl ux nevedie k zmene pH hltana. Mali by sa vziať do úvahy ďalšie faktory, ktoré produkujú alebo zadržiavajú kyseliny [16].

Za najpresnejšiu dia gnostiku EER sa považuje 24-hodinová dvojkanálová pH-metria s impedanciou [17]. V našom súbore pacientov sme použili orofaryngeálnu pH-metriu systémom RESTECH, tolerancia tejto metódy bola 97,14 %, čo je podobné ako uvádzajú i iní autori [10, 18].

Záver

Orofaryngeálna pH-metria RESTECH Dx-pH System je vhodnou dia gnostickou metódou v kombinácii s ostatnými metódami používanými v dia gnostike mimopažerákového refl uxu vzhľadom na dobrú toleranciu vyšetrenia pacientami. Na základe našej analýzy nie je možné vyselektovať kombináciu metodík, pri ktorej je signifi kantne najvyššia pozitivita pacientov na prítomnosť patologického mimopažerákového refl uxu. Až tri dvojkombinácie vykazujú rovnakú mieru pozitivity (82,90 %; 95% CI 70,5–95,3 %). Menovite to sú RSI × DTT, RFS × DTT a pH-metria × DTT.

Prehlásenie o strete záujmov

Prehlasujem, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie som v strete záujmov a vznik ani publikácia článku nebola podporená žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

Poďakovanie

Na tomto mieste by sme chceli poďakovať kolegom, ktorí pomohli pri zbere dát. Naša vďaka patrí pacientom, ktorí boli ochotní zúčastniť sa štúdie. Poďakovanie patrí doc. MU Dr. Karolovi Zeleníkovi, PhD., za odborné rady a štatistikovi Mgr. Ladislavovi Naďovi, PhD., za pomoc pri analýze zozbieraných dát.

ORCID autorov

K. Lukáčová ORCID 0009-0004-9115-6066,
Z. Javorská ORCID 0000-0002-4156-8562,
M. Tedla ORCID 0000-0002-3471-7195.

Prijaté k recenzii: 7. 12. 2021
Prijaté do tlače: 25. 4. 2022

 

MU Dr. Kristína Lukáčová
ORL klinika
FNsP Nové Zámky
Slovenská 11A
940 34 Nové Zámky
klukacovak@gmail.com


Zdroje

1. Ďuriček M, Bánovič P, Haličková T et al. Pohľad gastroenterológa na laryngofaryngeálny refl ux. Gastroenterológia pre prax 2015; 14(2): 57–62.

2. Brandtl P, Lukáš K, Turzíková J et al. Extraezofageální refl uxní choroba – mezioborový konsenzus. Otorinolaryngol Foniatr 2011; 60(2): 63–70.

3. Klinkenberg-Knol E. Otolaryngologic manifestations of gastro-oesophageal refl ux disease. Scand J Gastroenterol Suppl 1998; 33(225): 24–28. Doi: 10.1080/ 003655298750027173.

4. Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux is diff erent from classic gastroesophageal refl ux disease. Ear Nose Throat J 2002; 81(9 Suppl 2): 7–9.

5. Zeleník K. Defi nice základních pojmu, historie a epidemiologie. In: Mimojícnové projevy refl uxní choroby. 1. vyd. Praha: Tobiáš 2013: 64–73.

6. Johnston N, Dettmar PW, Bishwokarma B et al. Activity/ stability of human pepsin: implications for refl ux attributed laryngeal disease. Laryngoscope 2007; 117(6): 1036–1039. Doi: 10.1097/ MLG.0b013e31804154c3.

7. Zeleník K, Komínek P, Stárek I et al. Extraezofageání refl ux (2. část). ORL manifestace a léčba. Otorinolaryngol Foniatr 2008; 5(3): 151–158.

8. Wiener GJ, Tsukashima R, Kelly C et al. Oropharyngeal pH monitoring for the detection of liquid and aerosolized supraesophageal gastric reflux. J Voice 2009; 23(4): 498–504. Doi: 10.1016/ j.jvoice.2007.12.005.

9. Fossmark R, Johnsen G, Johanessen E et al. Rebound acid hypersecretion after longterm inhibition of gastric acid secretion. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(2): 149–154. Doi: 10.1111/ j.1365-2036.2004.02271.x.

10. Zeleník K. Úloha mimojícnového refluxu v etiopatogenezi onemocnění horních cest dýchacích. 2018 [online]. Dostupné z: https:/ / dspace.cuni.cz/ bitstream/ handle/ 20.500.119 56/ 111981/ H%C5%98%20MUDr.%20Zelenik %20EER%20prace%20FINAL%20bez% 20priloh%202%20verze_ke_zve%C5%99 ejn%C4%9Bn%C3%AD.pdf?sequence=7&is Allowed=y

11. Mesallam TA, Stemple JC, Sobeih TM et al. Reflux symptom index versus reflux finding score. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116(6): 436–440. DOI: 10.1177/ 000348940711600608.

12. Gelardi M, Silvestri M, Ciprandi G et al. Correlation between the refl ux fi nding score and the refl ux symptom index in patients with laryngopharyngeal refl ux. J Biol Regul Homeost Agents 2018; 32(1 Suppl. 2): 29–31.

13. Mallikarjunappa AM, Deshpande GA. Comparison of Reflux Symptom Index (RSI) with Reflux Finding Score (RFS) and Its Effectiveness in Dia gnosis of Laryngopharyngeal Refl ux Disease (LPRD). Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2022; 74(Suppl 2): 1809–1813. Doi: 10.1007/ s12070-020-01814-z.

14. Zeleník K, Kopřivová H, Komínek P. Extraezofageální reflux: porovnání základních diagnostických metod (Reflux symptom index, Refl ux fi nding score, dia gnosticko – terapeutický test, pH-metrie). Otorinolaryngol Foniatr 2011; 60(2): 71–77.

15. Becker V, Drabner R, Graf S et al. New aspects in the pathomechanism and dia gnosis of the laryngopharyngeal refl ux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal refl ux disease. World J Gastroenterol 2015; 21(3): 982–987. Doi: 10.3748/ wjg.v21.i3.982.

16. Becker V, Graf S, Schlag C et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/ impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. J Gastrointest Surg 2012; 16(6): 1096–1101. Doi: 10.1007/ s11605-012-1866-x.

17. Rees CJ, Belafsky PC. Laryngopharyngeal refl ux: Current concepts in pathophysiology, dia g - nosis, and treatment. Int J Speech Lang Pathol 2008; 10(4): 245–53. Doi: 10.1080/ 175495007 01862287.

18. Postma GN. Ambulatory pH monitoring methodology. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2000; 184: 10–14. Doi: 10.1177/ 0003489 400109s1003. 

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se